生理鹽水與1 U/ml肝素鹽水沖封管對新生兒PICC留置結局的對比分析

覃李姣 顏斐斐 沈永珍 黃曉睿 林倩清 潘繼紅 林文璇 黃建英

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管（PICC）置管成功率高，風險低，留置時間長，能明顯提高靜脈輸液成功率，降低藥物外滲發生率，減輕醫護人員工作量[1]，是需要長期靜脈營養治療患兒的首選靜脈通路。PICC置管后有效沖管和封管是防止PICC堵塞和相關性血流感染發生的關鍵因素。美國靜脈輸液護理學會 （INS）推出的《靜脈輸液治療護理實踐標準》2016版（以下簡稱《靜療標準》）建議新生兒只使用不含防腐劑的生理鹽水沖洗靜脈通路[2]，但推薦級別僅為V級。世界范圍內，在封管液的選擇方面，各類指南及臨床實踐變異很大[2-5]，暫無臨床研究證據推薦[2]?！鹅o療標準》建議對每個患兒群體，在醫療機構范圍內，建立標準化封管解決方案[2]?；诒Ｕ闲律鷥喊踩院凸艿劳〞承詢煞矫嬖?，目前臨床上有選擇0~10 U/ml不同濃度的肝素鹽水用作沖封管液，也有選擇在營養液中持續使用0.5 U/kg肝素鹽水滴注，還有直接使用生理鹽水沖封管的情況[2,5-8]。新生兒凝血機制和免疫功能不足，對藥物的解毒能力低下[9]，其血漿凝血因子明顯低于成人，直到生后6個月才能接近成人水平[10]。胎齡越小、體質量越低的新生兒凝血功能越不完善[11]。若肝素使用過量或體內蓄積過多，極易引起自發性出血。曾有血液透析時使用肝素封管液誘發肝素相關血小板減少癥的報道[12]。因此對于新生兒來說，選擇更安全的沖封管液尤為重要。本研究比較生理鹽水和1 U/ml肝素鹽水沖封管對新生兒PICC留置結局的差異，旨在為新生兒及靜脈治療專科護理實踐指南提供循證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會批準同意。選取2018年2月—2020年1月新生兒科住院且留置PICC導管的228例新生兒作為研究對象。納入條件：留置PICC成功的住院新生兒；患兒家屬知情，同意參與本研究。排除條件：需要外科手術的患兒；血小板計數小于或等于30×109/L的患兒；家屬放棄治療或患兒死亡者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組114例。對照組：男64例，女50例；出生時Apgar評分：正常84例，輕度窒息26例，重度窒息4例；出生孕周：＜28周24例，28~37周88例，≥37周2例；最終診斷：肺透明膜病77例，呼吸窘迫綜合征19例，其他疾病18例；其中非感染類疾病111例，感染類3例；置管時患兒的平均出生天數為8.03±5.19 d；體質量1.23±0.31 kg；置管前的血小板平均計數為223.32±96.31（×109/L）；置管時有2例使用其他抗凝藥物；置管部位：手臂94例，腋下13例，頭部6例，其他部位1例；置管護士的工作年限為15.29±4.57年。觀察組：男63例，女51例；出生時Apgar評分：正常79例，輕度窒息32例，重度窒息3例；出生時孕周＜28周22例，28~37周89例，≥37周3例；最終診斷：肺透明膜病84例，呼吸窘迫綜合征14例，其他疾病16例；其中非感染類疾病109例，感染類5例；置管時患兒的平均出生天數為8.18±5.73 d；體質量為1.23±0.35 kg；置管前的血小板平均計數212.03±96.38（×109/L）；置管時沒有患兒使用除肝素外其他抗凝藥物；置管部位：手臂102例，腋下9例，頭部2例，其他部位1例；置管護士的工作年限為15.26±4.73年。兩組以上資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 沖管和封管方法

1.2.1 管道型號與留置方法 兩組患兒均采用1.9 Fr單腔PICC導管（優力捷，規格型號PB-C，昊朗科技（佛山）有限公司），標準長度40 cm，管腔容積約為1 ml，經過體表測量法修剪管道至合適長度[9]。將管道經外周靜脈穿刺置于患兒上腔靜脈的中下1/3或下腔靜脈的中上1/3，置管后通過拍攝X光片進行導管末端定位，分別在胸椎3~7水平或胸椎9~11水平（膈膜之上）。

1.2.2 對照組 采用自行配制的濃度為1 U/ml的肝素鹽水對PICC進行沖管和封管，肝素鈉注射液由天津生物化學制藥有限公司生產，溶劑生理鹽水由廣州百特醫療用品有限公司生產。使用前確認PICC留置刻度并沖管。留置期間每8 h脈沖式沖管1次，使用結束后行正壓封管。每次沖管和封管時均使用10 ml注射器。沖管液體量為導管容積加延長管容積2倍以上的肝素鹽水，本研究使用3 ml。當輸注脂肪乳和其他黏稠溶液時加大沖洗量。當出現配伍禁忌時，使用5%的葡萄糖溶液沖管[2]。每次治療結束后先沖管，再封管，封管溶液為1U/ml的肝素鹽水，封管液的液體量等于血管通路裝置和附加裝置的內部容量再加20%，本研究使用2 ml。每日評估導管留置的必要性，不需要時及早拔除。

1.2.3 觀察組 沖管和封管采用不含防腐劑的生理鹽水，生產廠家與對照組相同，其他沖管、封管方法及特殊情況下的注意事項與對照組相同。

1.3 評價指標

（1）比較兩組導管平均留置時長。

（2）比較兩組導管相關并發癥：包括導管堵塞；穿刺點滲血，滲血判斷依據為穿刺后持續滲血大于72 h；靜脈炎；中心導管相關血流感染（CLABSI），置管48 h后的PICC導管相關血流感染，即實驗微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或者從導管末端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

（3）比較兩組患兒不同時間點血小板計數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均值±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或雙因素重復測量方差分析；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管平均留置時長、導管相關并發癥比較

兩組導管平均留置時長、導管堵塞率、穿刺點滲血率、靜脈炎發生率、CLABSI、總的導管相關并發癥比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組置管后情況比較

2.2 兩組患兒不同時間點血小板計數比較

兩組患兒置管前24 h、置管后5~9 d、拔管前24 h、拔管后48 h內的血小板計數呈現逐漸上升趨勢，時間比較差異有統計學意義（P時間＜0.05），組間比較差異無統計學意義（P組間＞0.05），組間與不同時間點交互比較差異無統計學意義（P交互＞0.05）。見表 2。

表2 兩組不同時間點血小板計數的比較(×109/L)

3 討論

3.1 使用生理鹽水沖管和封管在保持PICC管道通暢方面與1 U/ml肝素鹽水具有同等效果

本研究中，使用生理鹽水沖管和封管在保持新生兒PICC管道通暢方面與1 U/ml肝素鹽水相比具有同等效果，兩組導管平均留置時長和堵塞發生率比較差異無統計學意義。目前很多證據支持使用生理鹽水進行PICC沖封管，尤其是在兒科人群中[13-14]。Bradford等[3]的一項回顧性研究指出，當與脈沖式（推-停式而不是連續式）沖洗技術、正壓封管或防回流裝置一起使用時，生理鹽水可以有效防止導管中的血栓形成，從而無需使用肝素。2018年毛孝容等[15]的一項Meta分析指出，使用肝素鹽水與生理鹽水對患兒PICC進行沖封管對預防管道堵塞具有相似效果，但其中納入的一篇針對0~18歲患兒對比1 U/ml的肝素鹽水與生理鹽水沖封管的研究提示，前者的導管堵塞發生率更低，但由于并未專門針對新生兒進行研究，尚需更多的隨機對照試驗驗證。本項針對新生兒的對比研究顯示，新生兒可選擇生理鹽水進行PICC沖封管，且生理鹽水更符合人體生理需要，可維持細胞外液容量和滲透壓[16]。

3.2 使用生理鹽水沖管和封管在導管相關并發癥方面與1 U/ml肝素鹽水無差異

本研究中，兩組新生兒在穿刺點滲血、靜脈炎、CLABSI和總的導管并發癥方面差異無統計學意義。穿刺點持續滲血(＞72 h)是 PICC 置管后最常見并發癥。研究顯示，穿刺時護士的操作熟練程度、穿刺后局部按壓不夠、穿刺側的肢體過度活動、患者凝血功能差、輸入化療藥物時機不當等均易導致穿刺點滲血[17]。靜脈炎的危險因素包括輸注的化學性藥物的刺激、輸液中的顆粒、導管置入時帶入的皮膚消毒液、穿刺操作對靜脈壁的刺激、緊急置入未嚴格無菌技術、患者存在感染等[18]。同時，針對導管相關并發癥的多個研究表明，新生兒胎齡小、出生體質量輕和PICC管留置時間長是導致CLABSI的高危因素[19-21]，PICC置管和維護過程中的規范化操作，可降低CLABSI。尚無足夠的證據表明，導管相關性血流感染與沖封管液體的選擇相關，但與液體的配置過程是否污染相關[22]，基于此，《靜療標準》推薦使用一次性裝置，如單劑量小瓶和預充式導管沖洗器進行沖封管[2]，可避免配制過程中造成的污染。而肝素鹽水需要人工配制，存在配制中污染的可能。在臨床使用過程中，可選擇對新生兒凝血功能影響更小的一次性使用裝置的生理鹽水沖封管，減少配制過程的污染風險。

3.3 生理鹽水對于血小板計數偏低或肝腎功能不全的新生兒更具安全性

本研究對新生兒置管后5~9 d、拔管前24 h、拔管后48 h內的血小板計數進行分析，發現兩組新生兒置管后的血小板均高于置管前，呈現上升趨勢，時間比較差異有統計學意義。由于本研究中98%的新生兒為早產兒，該上升趨勢與早產兒出生后隨著血液系統的不斷成熟致使血小板在1個月內隨著年齡增長逐步升高現象一致[9-11]，也與疾病的好轉促使凝血功能改善有關。但兩組在置管后組間、組間與不同時間點交互比較差異無統計學意義。2021年美國靜脈輸液護理學會（INS）的《輸液治療護理實踐標準》推薦新生兒采用不含防腐劑的生理鹽水沖管，推薦證據仍為V級，封管采用生理鹽水或0.5~10 U/ml肝素鹽水，但相關的結果數據仍不確定[23]。2021年中國《新生兒經外周置入中心靜脈導管操作及管理指南》推薦新生兒PICC使用生理鹽水沖管，封管使用1 U/ml的肝素鹽水[24]，雖為強推薦，但證據等級為極低（D）。研究發現，肝素在靜脈注射后可立即使多種凝血因子滅活，靜脈注射10 min內血液凝固時間及部分凝血酶時間均明顯延長，作用維持3~4 h；肝素可引起血小板減少，發生率可達5%，一般是肝素引起的一過性血小板聚集作用所致，多數發生在給藥后7~10 d，與免疫反應有關；過量可致自發性出血傾向，若慢性肝腎功能不全可導致代謝排泄延遲，有藥物蓄積可能[25]。使用肝素鈉可能引起哮喘、蕁麻疹、結膜炎和發熱等并發癥，且可能引起潛在的自發性出血[10]。新生兒肝腎功能尚未發育完善，血液維持在一種低凝和纖溶亢進的狀態，早期早產兒尤甚[10，26]。病情穩定的新生兒可耐受較低的血小板計數而無明顯的出血表現，但對于病重的新生兒，尤其是血小板減少嚴重者則預后差[9]?；谝陨弦蛩乜紤]，建議對于本身血小板計數偏低、凝血功能異常或肝腎功能嚴重不全的新生兒尤其是早期早產兒，更應該選擇生理鹽水沖管和封管，可避免肝素相關的血小板減少、出血和其他并發癥。

4 小結

本研究結果顯示新生兒包括早產兒的PICC可采用生理鹽水進行沖管和封管，在保障管道通暢方面，生理鹽水具有與常規使用的1 U/ml肝素鹽水同樣的效果，且并未增加導管相關并發癥。對于血小板計數偏低或肝腎功能不全的新生兒尤其是早期早產兒，使用生理鹽水更具安全性，可避免肝素相關的血小板減少和其他并發癥[24-25]。由于考慮到置管前后均進行凝血功能檢測并非實際治療需要，故本研究并未進行置管前后的凝血功能對比，僅進行了血小板計數的對比，具有一定的局限性。同時，本研究采用1 U/ml肝素鹽水作為對照，未對臨床尚在使用的其他濃度的肝素鹽水進行研究，且本研究的多個結局指標為低概率事件，也可能影響兩組的差異性。因此，尚需要更多的隨機對照試驗和多中心大樣本研究驗證本研究結果。