腸內營養耐受性評估管理方案在重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者中的運用

薛瑾 周金紅 倪興梅 陳怡雷

重癥急性胰腺炎是胰腺局部炎癥疾病，患者發病急，病情進展迅速，且通常伴有腹腔高壓，對患者各器官功能造成較大影響[1]。此類患者主要表現包括胃腸功能障礙等，而早期營養支持能夠提供患者機體所需能量，但若直接實施腸內營養會因為患者腹腔內高壓而造成腹脹、惡心、嘔吐等并發癥[2-3]。因此，給予患者客觀、有效腸內營養指導具有重要意義。本研究對我院收治的重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者實施腸內營養耐受性評估管理方案，并與常規早期腸內營養方案進行對比。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年12月—2020年12月我院收治的重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者94例作為研究對象，納入條件：均經影像學檢查、生化檢查及臨床癥狀檢查確診為重癥急性胰腺炎；APACHE Ⅱ評分≥8分；腹腔內壓力≥12 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；患者及家屬均簽署知情同意書。排除條件：精神疾??；存在無法實施早期腸內營養干預的疾??；入院48 h死亡；存在免疫功能疾病；存在血液系統疾??；惡性腫瘤；存在嚴重肝、腎、腦等臟器疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各47例。對照組男29例，女18例；年齡22~75歲，平均46.05±7.35歲；急性生理和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分為8~24分，平均15.29±2.14分。觀察組男26例，女21例；年齡24~76歲，平均46.18±7.29歲；APACHE Ⅱ評分為8~24分，平均15.44±2.21分。本研究經醫院倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施早期腸內營養支持，患者進入ICU后24~48 h內用空腸法進行早期腸內營養支持?；颊叱Ｒ幟咳諗z入熱量115 kJ/kg，氮攝入量0.25~0.39 g/kg。第1天給予500 ml半要素膳，25 ml/h，并給予加溫處理；第2天可根據患者情況加整蛋白制劑，第3天加以整蛋白為氮源的制劑。

1.2.2 觀察組 實施腸內營養耐受性評估管理方案。

（1）建立營養耐受管理團隊:團隊成員包括科室主任醫師、主任護師、營養師和?？谱o士，團隊成員共同討論商議并制訂腸內營養耐受性評估管理方案。

（2）腸內營養耐受性評估與處理: ①嘔吐。每12 h嘔吐1次。干預人員檢查患者空腸管，觀察是否移位，并將輸入速度降低50%，改為藥物治療。②腹內壓/腹脹。a.腹內壓在12~15 mmHg或輕度腹脹者，干預人員根據其病史及臨床癥狀實施體格檢查，此外保持原輸注速度；b.腹內壓在16~25 mmHg或中度腹脹者，根據其腹部平片及臨床表現明確患者是否存在腸根阻，將輸注速度降低至50%，6 h后復查，若仍腹脹且持續時間在24 h，則可根據其腸道蠕動、消化情況給予胃腸動力藥物；c. 腹內壓在25 mmHg以上或重度腹脹者，干預人員立即停止腸內營養，診斷患者是否存在腸梗阻，若無則給予腸道菌群實驗或CT檢查。③腹瀉。a.輕度腹瀉，即12 h內發作1~2次，干預人員給予患者維持原營養液輸入速度；b.中度腹瀉，即12 h內發作3~4次，干預人員給予患者維持原營養液輸入速度，此外每隔6 h復查1次；c.重度腹瀉，即12 h內發作4次以上，干預人員降低腸內營養液輸入速度為原有的50%，并給予患者止瀉藥，每6 h 1次，并采集糞便作細菌培養，對腹瀉時間在48 h以上者給予短肽類配方喂養。④胃潴留，即12 h胃潴留量在1000 ml以上，給予患者腹部X線檢查喂養管位置，若為幽門后喂養則檢查鼻腸管回抽物內葡萄糖，若存在葡萄糖則給予其胃腸動力藥物；若非幽門后喂養則立即重新放置。⑤藥物禁忌證，使用麻醉劑（機械通氣的神經阻滯劑），去甲腎上腺素、腎上腺素 ＞0.1 μg/（kg·min）、多巴胺 ＞5 μg/（kg·min）則立即暫停喂養，在24 h后評估以判斷是否喂養。⑥誤吸。即患者呼吸道內抽吸出胃內容物。干預人員立即停止腸內營養，并實施支氣管肺泡灌洗，采用X線檢查喂養管位置，若正常則給予胃腸動力藥物治療，每隔6 h檢查患者誤吸狀況。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況：檢測并記錄兩組腸內營養前、腸內營養1周后血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平。

（2）免疫功能：采用流式細胞儀檢測并記錄兩組腸內營養前、腸內營養1周后外周血T淋巴細胞亞群水平，包含 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

（3）早期腸內營養不耐受癥狀發生率：統計兩組腸內營養期間嘔吐、腹瀉、胃潴留、腹脹、誤吸等不耐受癥狀發生情況。

（4）觀察并記錄兩組達到預期目標喂養量時間、ICU住院時間及機械通氣時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸內營養前后營養狀況比較

腸內營養前兩組患者營養指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組腸內營養1周后血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腸內營養前后營養狀況比較

2.2 兩組腸內營養前后免疫功能比較

腸內營養前兩組免疫功能指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組腸內營養1周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸內營養前后免疫功能比較

2.3 兩組早期腸內營養不耐受癥狀發生率比較

觀察組早期腸內營養不耐受癥狀發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組早期腸內營養不耐受癥狀發生率比較

2.4 兩組達到預期目標喂養量時間、ICU住院時間及機械通氣時間比較

觀察組達到預期目標喂養量時間、ICU住院時間及機械通氣時間短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組達到預期目標喂養量時間、ICU住院時間及機械通氣時間比較（d）

3 討論

營養支持治療對于改善重癥胰腺炎患者機體內代謝狀態，幫助生化指標恢復具有重要意義[4]。近年來，隨著臨床醫學研究的進展，腸內營養已逐漸替代腸外營養成為重癥胰腺炎患者的首選治療措施，腸內營養治療可對患者腸黏膜起到有效局部營養效果，避免腸外營養時患者長期禁食的缺陷，對腸黏膜細胞生長具有顯著促進作用[5-6]。此外，腸內營養支持能夠為腸道菌群正常生長起到保護作用，其安全性較高，幫助患者減輕痛苦[7]。因為重癥胰腺炎患者通常存在腹腔高壓的情況，其會造成胃腸功能紊亂，再加上腸內營養制劑的輸入速度、時間等因素，最終可造成患者出現嘔吐、腹脹等多種不耐受情況，對腸內營養支持治療的效果造成負面影響[8-9]。本研究通過對重癥胰腺炎合并腹腔高壓患者實施腸內營養耐受性評估管理方案取得了顯著效果。

本研究中，觀察組腸內營養1周后血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平均高于對照組。表明腸內營養耐受性評估管理方案可有效改善患者機體內營養水平。分析原因主要為，傳統早期腸內營養治療時，若患者出現嘔吐、腹脹等不耐受癥狀時，干預人員會立即停止腸內營養輸入，或降低輸入速度，因此使早期腸內營養支持治療效果不佳。如此反復下患者營養狀況無法得到有效改善[10-11]。而腸內營養耐受性評估管理方案能夠將患者不耐受癥狀實施分級，并對不同分級的癥狀實施針對性處理，從而避免盲目停止腸內營養支持治療，提升患者早期接受治療的耐受性，最終可提高機體營養水平[12-13]。本研究中，觀察組腸內營養1周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組。表明腸內營養耐受性評估管理方案有效改善患者免疫功能。分析原因主要為，重癥胰腺炎患者免疫功能已受損害，而機體營養不良狀況又會進一步造成其免疫功能降低[14-15]。通過給予患者腸內營養支持治療能夠充分促進T淋巴細胞和免疫球蛋白的產生，調節內臟蛋白生存，從而有效改善小腸功能，使其發揮免疫調節功能[16-17]。通過腸內營養耐受性評估管理方案能夠實施規范、準確評估，并采取有效措施解決患者胃腸道不耐受情況，從而確保腸內營養支持治療的有效性，最終明顯改善其機體免疫水平[18]。本研究中，觀察組早期腸內營養不耐受癥狀發生率低于對照組，且觀察組達到預期目標喂養量時間、ICU住院時間及機械通氣時間短于對照組。分析原因主要為，通過評估患者不耐受癥狀，根據其嚴重程度進行分級，并給予針對性處理措施，從而轉被動為主動，有效提高患者早期腸內營養耐受度，最終可有效縮短達到預期目標喂養量時間，幫助患者盡早恢復健康[19-20]。

綜上所述，腸內營養耐受性評估管理方案應用于重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者中可改善營養狀況，增強免疫功能，減少不耐受癥狀發生，從而改善預后。