神經(jīng)科護士腦卒中早期康復護理知信行現(xiàn)況及相關因素的調查分析

左紅梅 薛文星 段愛旭 谷青芳 張雁霞 李倩楠

腦卒中嚴重危害國民健康，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點[1]。給予腦卒中患者早期科學的康復指導，能夠最大限度地促進患者各方面功能的早期恢復，而且介入時間越早，康復效果越好。早期康復指從發(fā)病到發(fā)病后4周這一階段的康復[2]。2016年由美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA）共同制定的《成人腦卒中康復治療的指南》及2017版《中國腦卒中早期康復治療指南》強烈推薦，每一個腦卒中患者都應接受早期康復[3-4]，且76% 的運動障礙、57%的認知障礙以及75%的抑郁與是否早期康復有關[5]。神經(jīng)內(nèi)外科護士既是腦卒中患者早期康復階段最直接、最密切、最專業(yè)的照護者，也是早期康復團隊的成員[6-7]。因此，神經(jīng)內(nèi)外科護士早期康復護理知識、態(tài)度和行為水平直接影響著患者功能恢復及今后的生存質量。本研究通過調查了解神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識、態(tài)度和行為的現(xiàn)狀并分析影響因素，以便為相關機構制定提高護士腦卒中早期康復護理水平措施提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取山西省6所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科299名護士作為調查對象。納入條件：①在職在崗并取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②知情同意后自愿參加本研究。排除條件：臨床專職從事康復護理的護士。其中，神經(jīng)內(nèi)科174名，占58.19%，神經(jīng)外科125名，占41.81%；女性281名，占93.98%，男性18名，占6.02%；中專56名，占18.73%，大專128名，占42.81%，本科113名，占37.79%，碩士及以上2名，占0.67%；護士61名，占20.40%，護師143名，占47.83%，主管護師80名，占26.76%，副主任護師及以上15名，占5.02%；年齡23~56歲，平均38.50±14.32歲；專科工作年限1~34年，平均7.30±4.46年。

1.2 調查內(nèi)容及方法

通過文獻回顧、訪談及專家咨詢等方法，擬定了“神經(jīng)內(nèi)外科護理人員腦卒中康復護理知信行調查表問卷”。選取20名護士進行預調查，顯示該問卷的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83，具有良好的信度。預調查也顯示調查問卷的題目能比較準確地反映神經(jīng)內(nèi)外科護理人員腦卒中早期康復護理的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀，具有良好的內(nèi)容效度。正式調查通過問卷星，由各醫(yī)院的項目負責人向參與調查的護士解釋填寫的方法及注意事項后統(tǒng)一發(fā)放問卷，自動回收。本次共發(fā)放問卷309份，回收309份，有效問卷為299份，有效率為96.76%。具體調查內(nèi)容如下：

（1）一般資料調查：主要包括所在醫(yī)院、科室、年齡、職稱、工作年限、上學時是否學習過康復方面的課程、參加工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓、影響進行腦卒中康復護理工作的主要原因等15個條目。

（2）腦卒中早期康復護理知識問卷調查：包括10個選擇題，每題10分，總分為100分。分值越高，說明腦卒中康復護理的知識掌握得越好。

（3）腦卒中早期康復護理態(tài)度問卷調查：內(nèi)容包括10個單項選擇題，選項均為“完全同意、有點同意、不確定、有點不同意、完全不同意”，采用Likert 5點計分法，分別計作“5、4、3、2、1”。總分為50分，分值越高，說明腦卒中康復護理的態(tài)度越積極。

（4）腦卒中康復護理行為問卷調查：內(nèi)容包括10個單項選擇題，選項均為“總是如此、經(jīng)常如此、有時、很少、從不”，采用Likert 5點計分法，分別計作“5、4、3、2、1”。總分為50分，分值越高，說明腦卒中康復護理的工作完成得越好。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中康復護理知識態(tài)度行為得分情況（表1）

表1 腦卒中早期康復護理知識態(tài)度行為得分情況表

2.2 神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識問卷各條目正確率排序（表2）

表2 腦卒中早期康復護理知識作答情況表

2.3 影響神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識、態(tài)度、行為的單因素分析

（1）知識：結果顯示，醫(yī)院、學歷、上學時是否學習過康復方面的課程及參加工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓4個因素組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

（2）態(tài)度：腦卒中早期康復護理相關態(tài)度總分為50分，平均45.78±3.49分，最高分為50分，最低分為33分。結果顯示，醫(yī)院、科室、上學時是否學習過康復方面的課程及參加工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓4個因素組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

（3）行為：腦卒中早期康復護理相關行為總分為50分，神經(jīng)內(nèi)科外科護士的平均分為21.20±8.67分，最高分為46分，最低分為10分。結果顯示，醫(yī)院、科室、學歷、上學時是否學習過康復方面的課程及參加工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓5個因素組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 影響神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識態(tài)度行為因素的單因素分析（分）

續(xù)表

2.4 腦卒中早期康復護理知識態(tài)度行為影響因素的變量賦值表（表4）

表4 變量賦值表

2.5 神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識態(tài)度行為影響因素的多元線性回歸分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素，采用多元線性逐步回歸模型進行多因素分析。結果顯示，醫(yī)院、上學時是否學習過康復方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓是神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識的影響因素（P＜0.05）；工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓是神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理態(tài)度的影響因素（P＜0.05）；科室、學歷、上學時是否學習過康復方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓是神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理行為的影響因素（P＜0.05）。結果見表5。

表5 神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識態(tài)度行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中早期康復護理一般情況

本研究結果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護士上學時學習過康復方面課程的占64.08% ，沒有學習過的占35.92%。這體現(xiàn)了有相當一部分學校沒有認識到康復的意義，未將“康復護理學”等康復課程納入專業(yè)課程體系中。學校教育是獲取知識的主要途徑，康復課程的缺失必將影響護士對康復護理的認知，進而影響腦卒中康復護理的實施。本研究表明，參加工作后接受過腦卒中康復方面培訓的占77.92%，未接受過培訓的占22.01%。本研究對護士長及一些護士的深度訪談結果也表明，由于醫(yī)院管理者對康復的重要意義缺乏充分的認識，平時的護理培訓或考核主要集中于基礎護理方面，腦卒中的康復培訓相對較少。國內(nèi)研究顯示，腦卒中家庭照顧者的護理知識93.2%來源于護士,護士已成為健康教育的主角[8]。此外，2016AHA/ASA 指南也明確指出應對護理人員進行培訓和宣教[3-4]，因此，醫(yī)院對護士的康復專業(yè)知識及技能的培訓亟待加強。本研究表明，護士獲取腦卒中康復知識或技術主要渠道分別是科室培訓、醫(yī)院培訓、腦卒中或康復微信公眾號，而“學校學習”這個途徑僅占25.57%，可見目前在護理專業(yè)課程中設置“康復護理學”或其他康復相關課程的相對較少。本研究顯示，護士在患者住院期間，協(xié)助腦卒中患者或指導患者家屬完成的康復護理措施中主要是體位擺放和患肢被動運動或助力運動，步行訓練指導等都較少，這體現(xiàn)了目前大多數(shù)醫(yī)院所開展的康復護理的內(nèi)容還比較局限，可能與護理人員康復護理知識缺乏或態(tài)度不積極有關。本研究表明，影響護士進行腦卒中早期康復護理工作的主要原因是工作太忙及因科室或醫(yī)院幾乎很少組織康復方面的專業(yè)培訓而導致的康復知識欠缺，因此，合理配置護士人力資源并加強康復培訓是落實康復護理的前提和基礎。

3.2 神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識水平及影響因素分析

本研究結果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識的平均分為56.02±27.97分，這表明神經(jīng)內(nèi)外科護士作為腦卒中患者最主要的照護者，康復護理知識水平還偏低，亟待提高。國內(nèi)研究結果也顯示，神經(jīng)科護理人員的早期康復知識較差[9]。本研究知識問卷中得分最低的3個問題分別是“腦卒中患者首選的臥位”“ 腦卒中患者要盡量少采取的臥位”“ 關于腦卒中患者肢體運動的說法正確的是”， 以上問題都是腦卒中康復護理最基礎的知識。研究表明，早期良好的體位擺放及肢體運動能夠減少并發(fā)癥，加速腦卒中患者的康復[10]。大多數(shù)護士認為，腦卒中患者首選的體位是健側臥位，而已有文獻資料明確指出，鼓勵腦卒中患者采取患側臥位，該臥位增加了患肢的感覺刺激，并使整個患側被拉長，從而減輕痙攣，且健手能自由活動；盡可能少采取仰臥位，因為這種臥位易加強異常運動模式并易引發(fā)壓力性損傷，僅作為體位更替時使用。

多元線性逐步回歸分析結果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理知識水平的影響因素包括醫(yī)院、上學時是否學習過康復方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓。醫(yī)院管理者是否能夠認識到康復護理的社會意義決定其對康復護理培訓的投入程度，將直接影響護士腦卒中康復護理知識水平。此外，本研究結果顯示，上學時是否學習過康復方面的課程將影響護士腦卒中康復護理知識水平，所以建議各護理院校將康復護理學課程納入護理專業(yè)學習的課程體系。另外，本研究結果顯示，工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓將影響康復護理知識水平，這與國內(nèi)已有研究結果一致，即工作后的培訓或進修能夠提升護士腦卒中康復護理知識水平[11-12]。因此，建議醫(yī)院管理部門要加強在腦卒中專科護理方面的培訓學習。

3.3 神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理態(tài)度及影響因素分析

本研究結果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理態(tài)度總分為50分，平均分為45.78±3.49分，這表明神經(jīng)內(nèi)外科護士普遍具有積極的康復態(tài)度，認同早期康復護理對腦卒中患者功能恢復的重要意義。知信行理論認為，一個人行為改變的關鍵步驟是改變態(tài)度[13]，目前神經(jīng)內(nèi)外科護士對康復護理具備了積極的態(tài)度，為康復護理工作開展奠定了良好的基礎。

多元線性逐步回歸分析結果顯示，工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓是護士腦卒中早期康復護理態(tài)度的影響因素。在工作實踐中，護士作為腦卒中患者的最直接照顧者，能夠直觀地了解到腦卒中患者的各種功能障礙對日常生活及工作的影響，如果工作后有機會接受康復方面的培訓，會更容易建立腦卒中康復護理的理念及效能感，形成積極的康復護理態(tài)度。

3.4 腦卒中早期康復護理行為及影響因素分析

本研究結果顯示，腦卒中早期康復護理相關行為總分為50分，平均分為21.20±8.67分，這表明目前腦卒中早期康復護理工作開展得還較少。

多元線性逐步回歸分析結果顯示，科室、學歷、上學時是否學習過康復方面的課程及工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓是護士腦卒中康復護理行為的影響因素。本研究顯示科室是影響護士腦卒中康復護理行為的因素之一，其中神經(jīng)外科護士的康復護理行為得分高于神經(jīng)內(nèi)科，這可能與神經(jīng)外科的腦卒中患者病情相對較重，可能會更重視借助于康復的方式更好地促進患者功能的恢復。本研究顯示，學歷也是影響護士腦卒中早期康復護理行為的因素之一，學歷較高的護士，腦卒中的康復護理工作完成得相對越多。據(jù)研究統(tǒng)計，我國護理院校中開設康復相關課程的通常都是本科院校，專科及以下基本不開設康復課程，所以學歷較高的護士在校期間有機會學習康復知識和技能。此外，學歷高的護士可能有更多的機會接受臨床進修培訓，因此康復護理實施的可能性也增加。本研究顯示，上學時是否學習過康復方面的課程也是影響護士腦卒中在早期康復護理行為的因素之一，護士在校期間經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的知識學習能夠幫助其在日后工作過程中更好地進行護理。此外，本研究也顯示，工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓是影響腦卒中康復護理行為的重要因素之一。在工作過程中能夠接受康復護理方面專業(yè)知識培訓的護士會比普通護士專業(yè)能力更強，康復護理能力明顯提升。臨床護理工作是知識內(nèi)化的最好方式，工作后的培訓能使護士更深刻地理解康復護理重要性并更好地掌握康復知識和技術，促進康復護理工作的開展。

4 建議

綜合本研究的結果，影響神經(jīng)內(nèi)外科護士早期康復護理知識、態(tài)度和行為的因素主要是上學時是否學習過康復方面的課程、工作后是否接受過腦卒中康復方面的培訓、醫(yī)院、科室及學歷5個方面，所以從護理專業(yè)院校及醫(yī)院兩方面提出相關建議，以促進腦卒中早期康復護理的開展及質量的提高，最大限度地提高腦卒中患者的生存質量。

4.1 對護理專業(yè)院校的建議

護生在校期間系統(tǒng)地學習康復課程是提升康復專業(yè)知識和技能的前提和基礎，建議不同層次的護理專業(yè)院校（包括職業(yè)技術學院）應著眼我國人民慢性病發(fā)展的趨勢及大健康的要求，調整人才培養(yǎng)方案，將“康復護理學”作為專業(yè)必修課，并結合各學校具體情況酌情開設其他康復護理相關課程。由于康復護理學是一門實踐性較強的學科，建議學校不僅要有理論課，而且還應有一定比例的課內(nèi)實踐課及見習課。因此，建議護理院校積極構建康復實驗室，為護生的實訓提供良好的條件，以增強學生的康復護理技能。

4.2 對醫(yī)院管理者的建議

首先，建議對醫(yī)院各層管理者進行腦卒中康復方面的培訓，提高管理者對腦卒中早期康復重要性的認識。其次，建議管理部門在開展傳統(tǒng)基礎護理培訓的同時，采取外出進修、參加學術會議，或邀請康復專家、本院康復科治療師院內(nèi)培訓等多種方式加強腦卒中康復專科知識技能的學習。本研究結果顯示，工作后是否接受過康復培訓對護士早期康復護理知識、態(tài)度和行為都具有直接影響，而科室或醫(yī)院幾乎很少組織康復方面的專業(yè)培訓是影響神經(jīng)內(nèi)外科護士進行早期康復工作的主要原因之一。此外，建議醫(yī)院增加床護比例，緩解神經(jīng)內(nèi)外科護理人員配備不足的狀況。本調查結果顯示，神經(jīng)內(nèi)外科護士腦卒中早期康復護理的態(tài)度非常積極，但是實際進行康復護理工作較少。究其原因，工作太忙，沒時間進行康復護理是最主要的因素。人力資源的短缺則使得許多腦卒中的護理只能停滯在“幫、帶”階段,即給予基本的疾病操作及基礎護理服務，難以在早期及時對腦卒中患者進行科學的康復護理，所以，建議合理配置神經(jīng)內(nèi)外科護理人力資源，以促進腦卒中早期康復護理。