子宮腺肌病血栓前狀態(tài)和凝血因子變化的效果

沈曉宇 劉明越

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院婦科，遼寧 鞍山 114000）

子宮腺肌病為女性常見病，子宮內(nèi)膜向肌層良性浸潤(rùn)，并于其中彌漫性生長(zhǎng)[1]。在發(fā)病后，患者以經(jīng)期疼痛進(jìn)行性加重、月經(jīng)量過(guò)多、子宮內(nèi)膜增厚等為主要表現(xiàn)，可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，子宮腺肌病的病因尚未明確[2]。但在發(fā)病后，如未及早確診并治療，極易誘發(fā)子宮肌瘤、不孕癥等并發(fā)癥，對(duì)患者的生活及健康狀況造成不良影響[3]。子宮腺肌癥的治療治療目標(biāo)即在于緩解經(jīng)期疼痛、減少月經(jīng)量、抑制子宮內(nèi)膜增厚。現(xiàn)階段，子宮腺肌病多采用手術(shù)方案治療及藥物方案治療。其中其中根治性手術(shù)治療無(wú)法保留患者的生育能力，故不適用于年輕、有生育需求的患者。藥物治療可有效緩解患者的臨床癥狀，控制疾病發(fā)展進(jìn)程。但長(zhǎng)期采用口服用藥方式治療可對(duì)患者胃腸道功能的正常發(fā)揮產(chǎn)生影響，影響治療效果，且停藥后復(fù)發(fā)率高。有研究指出，子宮腺肌病患者多伴有血栓前狀態(tài)及凝血因子異常[4]。將二者應(yīng)用到該疾病的診斷中，有助于及早確診。本研究旨在觀察子宮腺肌病血栓前狀態(tài)和凝血因子變化的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月至2020年12月本院收治的39 例子宮腺肌病患者作為觀察組，年齡（46.50±10.30）歲。以同期39名健康人群作為對(duì)照組，年齡（47.80±11.40）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組均確診子宮腺肌病；對(duì)照組為健康人群；兩組均自愿參與研究。觀察組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[4]中關(guān)于子宮腺肌癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)B超檢查確診。②臨床表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)進(jìn)行性加重。③已婚，有生育需求，但1年內(nèi)無(wú)生育意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤。②生殖道感染。③凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病。④嚴(yán)重心肺肝腎功能不全。⑤子宮內(nèi)膜惡性病變。⑥近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)性激素治療。

1.2 方法 兩組均采用DD酶免疫試劑盒，對(duì)DD進(jìn)行檢測(cè)，并觀察GMP-140以及vWF:Ag等指標(biāo)，評(píng)估兩組患者的血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物情況。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者的凝血因子進(jìn)行觀察，判斷患者的TT、APTT以及Fib等指標(biāo)有無(wú)異常。所有確診子宮腺肌病的患者，均視病情行外科手術(shù)或給予藥物保守治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組的血栓前狀態(tài)對(duì)比情況，包括DD、GMP-140、vWF:Ag共3項(xiàng)指標(biāo)。比較兩組凝血因子變化情況，包括TT、APTT以及Fib共3項(xiàng)指標(biāo)。囑患者于治療后1個(gè)月隨訪，來(lái)院復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓前狀態(tài)對(duì)比 觀察組治療前DD、GMP-140、vWF:Ag高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后DD、GMP-140、vWF:Ag與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 血栓前狀態(tài)對(duì)比（）

表1 血栓前狀態(tài)對(duì)比（）

注：a組內(nèi)對(duì)比，P＜0.05。

2.2 凝血因子變化對(duì)比 觀察組治療前TT、Fib與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組治療前APTT低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組治療后TT、Fib、APTT與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 凝血因子變化對(duì)比（）

表2 凝血因子變化對(duì)比（）

注：a組內(nèi)對(duì)比，P＜0.05。

3 討 論

3.1 子宮腺肌病的致病因素及診斷方法 近年來(lái)，子宮腺肌病患者數(shù)量不斷增加，女性的健康水平顯著下降，加之疾病年輕化趨勢(shì)的加重，已得到了臨床的廣泛重視[5]。子宮腺肌病的病因尚未明確，臨床分析多與高雌激素血癥、流產(chǎn)史、妊娠、分娩等因素相關(guān)[6]。其發(fā)生機(jī)制為異位子宮內(nèi)膜組織不斷侵入子宮肌壁間，并隨月經(jīng)周期發(fā)生充血及脫落，長(zhǎng)期堆積即可引起肌肉組織出現(xiàn)反應(yīng)性增生，進(jìn)而誘發(fā)子宮腺肌癥，表現(xiàn)為痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)量增多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)以及性生活質(zhì)量下降，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，罹患該疾病的患者以40歲以上女性居多，近年來(lái)逐漸呈現(xiàn)出了年輕化的特點(diǎn)[7]。子宮腺肌病患者的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性的加重痛經(jīng)，慢性盆腔痛，性交痛，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，部分年輕的患者出現(xiàn)不孕，這些癥狀嚴(yán)重困擾著患病婦女的身心健康及工作生活。如不及時(shí)治療疾病進(jìn)一步發(fā)展，癥狀加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，臨床需及早確診并治療該疾病，方可預(yù)防不孕癥等并發(fā)癥，提高女性的生存質(zhì)量。該疾病的常規(guī)診斷方法以影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查等為主[8]。采用上述方法檢查的費(fèi)用相對(duì)較高，且檢查結(jié)果獲取時(shí)間長(zhǎng)。隨著臨床對(duì)該疾病重視程度的提升，各學(xué)者均對(duì)其診斷方式進(jìn)行了深入的研究[9]。部分學(xué)者指出，子宮腺肌病患者血栓前狀態(tài)和凝血因子變化情況明顯，以此為基礎(chǔ)對(duì)疾病進(jìn)行診斷有助于及早發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而早確診、早治療，積極改善患者的預(yù)后[10]。

3.2 子宮腺肌病的治療方法 子宮腺肌病治療可以分為手術(shù)治療和藥物治療[11]。傳統(tǒng)多采用開腹肌瘤剔除術(shù)治療，主要適用于數(shù)量多且體積大的子宮肌瘤患者，具有創(chuàng)傷大、不利于術(shù)后恢復(fù)、易導(dǎo)致多種并發(fā)癥等劣勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)逐漸成為其理想術(shù)式。腹腔鏡是輔助手術(shù)順利開展的一種器械，帶有微型攝像頭，能夠?yàn)槭中g(shù)提供良好的視野，可在直視下剔除肌瘤，具有切口較小、出血量少、瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。其能夠最大限度的保留子宮，滿足患者的生育需求[12]。但其同樣具有局限性，如術(shù)中止血難度大，單用電凝止血難以取得理想的止血效果，需要聯(lián)合使用垂體后葉素，使手術(shù)操作變得更復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。且要求醫(yī)護(hù)人員明確手術(shù)規(guī)程，規(guī)范執(zhí)行手術(shù)操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，保證手術(shù)安全[13]。對(duì)于腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)高危患者，需立即轉(zhuǎn)為開腹肌瘤剔除術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下病灶切除術(shù)因其能夠有效避免開腹手術(shù)的缺陷，保留了患者的子宮而備受臨床認(rèn)可，并逐漸凸顯出顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但近幾年仍有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，單用手術(shù)治療在客觀上可造成患者一定疼痛，痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多等癥狀尚有待進(jìn)一步改善，加之部分患者難以接受子宮全切或有生育需求[14]。

目前，尚無(wú)根治本病的藥物，癥狀較輕者可用非甾體類抗炎藥，或口服避孕藥等對(duì)癥治療，但對(duì)癥治療不能控制疾病的發(fā)展[15]。近年來(lái)臨床上對(duì)于病情嚴(yán)重，有生育要求，或近絕經(jīng)的患者采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療，效果顯著[16]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑通過(guò)抑制下丘腦—垂體—卵巢軸功能，使體內(nèi)雌激素水平暫時(shí)處于絕經(jīng)期水平，導(dǎo)致用藥期間閉經(jīng)，縮小子宮體積，積極緩解癥狀，延緩病情的目的。但應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑導(dǎo)致的低雌反應(yīng)使其不能長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，一般應(yīng)用3～6個(gè)月，且效應(yīng)短暫，如不輔以手術(shù)及其他的藥物治療，停藥后病灶和癥狀迅速?gòu)?fù)發(fā)[17-18]。另一種臨床上常用的已被大量臨床研究證實(shí)有治療作用的左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)也具有緩解癥狀，縮小子宮體積等作用，與促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑比較具有經(jīng)濟(jì)、方便、不良反應(yīng)少、應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠長(zhǎng)期緩解和控制癥狀，而且并不影響患者的卵巢功能和生育能力[19]。但對(duì)于一些年輕，癥狀較重，病灶巨大，子宮體積大，宮腔大的患者單純使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)往往易造成環(huán)位下移甚至脫環(huán)致使治療失敗，不得已采用根治子宮切除術(shù)解除病痛。隨著現(xiàn)代生活水平提高，女性對(duì)生活質(zhì)量要求提高，部分女性特別是年輕女性不愿輕易丟失子宮，治療方法的選擇上保留子宮的愿望強(qiáng)烈。由于子宮腺肌病的病灶邊界模糊，保守性手術(shù)不能保證病灶完全切除。因此，對(duì)于病灶彌漫性增大，癥狀嚴(yán)重的年輕患者尋求能長(zhǎng)期控制病情的發(fā)展，又能保留子宮，單一的治療方法還不能達(dá)到這一目的。現(xiàn)臨床上多采用綜合的治療方法，如采用保守手術(shù)切除病灶快速縮小子宮體積，術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑藥物鞏固治療，改善癥狀，為進(jìn)一步鞏固遠(yuǎn)期療效，停藥月經(jīng)復(fù)潮后宮內(nèi)放置做炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)繼續(xù)減少經(jīng)量，縮小子宮，逐步恢復(fù)子宮形態(tài)，控制疾病的發(fā)展或復(fù)發(fā)。但筆者認(rèn)為目前對(duì)于大型彌漫性子宮腺肌病癥狀嚴(yán)重的患者這種聯(lián)合治療的方法還不失為一種達(dá)到保留子宮，長(zhǎng)期控制癥狀的治療管理措施[20]。

3.3 子宮腺肌病血栓前狀態(tài)和凝血因子變化

3.3.1 血栓前狀態(tài) 所謂血栓前狀態(tài)，指血栓前形成前后，血液出現(xiàn)易導(dǎo)致血栓形成的病理或生理改變的情況。子宮腺肌病患者，月經(jīng)量顯著增加，且易于出血[21-23]。導(dǎo)致上述癥狀出現(xiàn)的原因，可能與患者凝血與纖溶系統(tǒng)異常，從而導(dǎo)致止血功能障礙有關(guān)[24-26]。為評(píng)估子宮腺肌病患者的血栓前狀態(tài)，本院對(duì)患者的各項(xiàng)癥狀進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，患者治療前DD、GMP-140、vWF:Ag與健康人群相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述研結(jié)果表明，子宮腺肌病患者，血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物均存在異常。臨床以上述指標(biāo)作為依據(jù)對(duì)患者的疾病進(jìn)行診斷。通過(guò)對(duì)患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，本組患者DD、GMP-140、vWF:Ag與健康人群相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DD指標(biāo)升高提示患者伴有纖溶功能亢進(jìn)。GMP-140指標(biāo)升高提示血小板活化功能增強(qiáng)。vWF:Ag指標(biāo)升高提示血小板黏附聚集能力增強(qiáng)。上述研究結(jié)果表明，經(jīng)治療后，患者的各項(xiàng)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物均可恢復(fù)正常，進(jìn)一步證實(shí)了各項(xiàng)指標(biāo)在子宮腺肌病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

3.3.2 凝血因子變化 凝血因子指參與血液凝固過(guò)程的多種蛋白質(zhì)成分。在健康狀態(tài)下，當(dāng)患者血管出血時(shí)，凝血因子可被激活，與血小板粘連，達(dá)到凝血及止血的目的[27]。人體中的凝血因一般由肝臟生成，包括TT、APTT以及Fib等指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者治療前TT、Fib與健康人群對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療前APTT與健康人群對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此提示APTT指標(biāo)異常為子宮腺肌病患者的凝血因子變化主要表現(xiàn)。通過(guò)對(duì)治療后凝血因子的觀察發(fā)現(xiàn)，確診子宮腺肌病的患者，治療后TT、Fib、APTT與健康人群對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果表明，罹患子宮腺肌病的患者，纖溶系統(tǒng)被激活，血小板異常活化，且多伴有血管內(nèi)皮損傷，患者血液處于高凝狀態(tài)。隨著凝血因子的消耗，患者極易發(fā)生出血。為提高子宮腺肌病的檢出率，臨床可考慮對(duì)患者的APTT指標(biāo)進(jìn)行觀察，以及早檢出異常，及早采取措施對(duì)疾病進(jìn)行治療。當(dāng)疾病確診后，臨床應(yīng)立即根據(jù)患者的病情，考慮通過(guò)手術(shù)治療或給予藥物保守治療的方式，對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行治療。

綜上所述，子宮腺肌病患者多見血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物異常，且活化部分凝血活酶時(shí)間縮短，臨床可借助上述指標(biāo)對(duì)疾病進(jìn)行診斷。