ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難現狀及影響因素

張 亞 李雙雙 秦瀟瀟 陳菲菲 辛 寧 唐 華 高 偉

（1 山東大學齊魯醫院重癥醫學科，山東 濟南 250012；2 山東大學第二醫院，山東 濟南 250033；3 上海長征醫院胸外科，上海 200001；4 山東大學齊魯醫院PICC門診，山東 濟南 250012）

經口氣管插管機械通氣是ICU救治伴有呼吸功能不全的危重患者的常用呼吸支持方法，然而由此導致呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生率較高，易造成撤機困難、入住ICU時間延長、醫療費用增加，嚴重影響患者預后[1]。口腔衛生狀況與VAP的發生有直接關系，有效的口腔護理干預，可預防患者口腔感染，有效降低VAP發生率[2]。盡管口腔護理意義重大，但絕大多數氣管插管患者的口腔護理操作復雜又困難[3]。有研究提出，患者口腔護理操作困難會導致口腔衛生狀況低下[4]。目前國內外研究多關注于口腔護理評估、方式、工具、溶液的選擇以及頻次的相關研究[5]，而導致口腔護理操作困難的因素較少得到關注。本研究擬通過調查ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難的發生率及影響因素，為臨床護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6—12月某市兩所三級甲等綜合醫院ICU的386例經口氣管插管患者作為研究對象，男218例，女168例，年齡19～97歲，平均年齡（60.66±16.75）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（批準號：KYLL-2020(LW)-024）。納入標準：①年齡≥18歲。②經口氣管插管時間≥48 h。排除標準：①入科前氣管插管時間≥48 h。②本次住院期間再次氣管插管。③插管前存在口腔及牙齒疾病的患者。④合并嚴重并發癥及疾病臨終狀態者。參考國外類似研究報道[4]，預估ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難的發生率為65%，按照率的抽樣調查公式，Zα/2=1.96，其中n為樣本容量、P代表發生率，δ代表允許誤差，本研究取5%，α為Ⅰ類錯誤，本研究取0.05，另外考慮10%的流失率，最終得出最小樣本量為386例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用查閱文獻、咨詢專家等方式自制《ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難影響因素調查表》，信效度經檢驗均＞0.8，信效度較好。內容包括：①一般資料。患者姓名、年齡、性別、住院號及入院時間等。②臨床疾病資料。主要診斷、意識狀態、經口氣管插管天數、口腔留置裝置數量，身體約束及口腔護理前4 h內患者鎮痛鎮靜藥物使用情況，格拉斯哥昏迷評分，Richmond躁動-鎮靜評分，重癥監護疼痛評分，同時由經治醫師協助進行序貫器官衰竭評分。③口腔護理操作困難現狀。口腔內部可視空間是否充足；口腔狀況是否良好；患者是否配合；是否難以插入用于提供口腔護理的工具；固定氣管插管是否困難。

1.2.2 評估工具 ①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS），該量表由Teasdale和Jennett[6]于1974年提出，包括睜眼反應、語言反應和肢體運動，評分越低，意識障礙程度越重。②重癥監護疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT），由加拿大學者Gelinas等[7]于2006年研制，是監測ICU患者疼痛最有效、最可靠的行為疼痛評定量表，評分越高，患者疼痛程度越高。陳杰等[8]證實漢化版CPOT具有良好的信效度。③Richmond躁動-鎮靜量表（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS），由Sessler等[9]在2001年提出，該量表評分為-5～+4分，共10個等級。根據患者行為、對聲音及身體刺激的反應，來評估患者的鎮靜程度。④改良Beck口腔評分表，由Ames等[10]根據Beck[11]（1979）口腔評分表設計改良，使之更適用于評估ICU機械通氣患者的口腔狀況，5分表示功能完好，6～10分表示輕度受損，11～15分表示中度受損，16～20分表示重度功能受損。序貫器官衰竭評分表（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA），由歐洲重癥監護醫學協會在1994年首次提出，用來量化患者器官功能障礙或衰竭的程度[12]，評分越高說明患者病情越重，預后越差，病死率越高。

1.2.3 資料收集方法 口腔護理方法均由經過統一培訓的責任護士嚴格按操作流程進行。研究當日，在進行首次口腔護理后，由責任護士填寫《ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難影響因素調查表》，并使用Likert量表評估口腔護理操作困難程度，0分代表無困難，10分代表最大難度，分為輕度（0～3分）、中度（4～6分）和高度（7～10分）。存在5種困難類別中任何1種的患者數量除以納入的患者總數即為口腔護理操作困難的發生率[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行統計描述和分析，計量資料以（）表示，計數資料用頻數、百分比表示，計量資料服從正態分布，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，對單因素分析中有統計學意義的變量采用logistic回歸分析進行多因素分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔護理操作困難現狀 口腔護理操作困難患者發生率為84.72%（327/386）。口腔可視空間不充足占74.01%（242/327），口腔狀況較差占97.86%（320/327），無法配合患者占59.63%（195/327），口腔護理工具插入困難患者占52.29%（171/327），口腔氣管插管固定困難患者占49.24%（161/327）。

2.2 口腔護理操作困難影響因素單因素分析 結果顯示，困難組的口腔留置裝置數量、SOFA評分、RASS評分、CPOT評分、身體約束與非困難組比較差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 口腔操作困難影響因素的單因素分析結果

2.3 口腔護理操作困難影響因素logistic回歸分析 以口腔護理操作是否困難為因變量（1=困難，2=非困難），將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行logistic回歸分析。結果顯示，口腔留置裝置數量、SOFA評分、CPOT評分、身體約束是口腔護理操作困難的主要影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 口腔護理操作困難影響因素的logistic回歸分析

3 討論

ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難發生率高。本研究經口氣管插管口腔護理操作困難發生率為84.72%。Rello等[4]發現68%的經口氣管插管患者存在口腔護理操作困難。Dale等[3]報道經口氣管插管患者口腔護理操作困難發生率可高達83.2%，稍高于較前研究。分析原因可能與研究對象不同、文化差異和口腔護理操作困難判斷方法不同等有關，雖然發生率不同，但均處于較高水平。本研究結果亦證實了Binkley等[13]先前的調查研究，口腔護理面臨著越來越多的困難。

ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難影響因素分析：①口腔留置裝置數量。回歸分析結果顯示，口腔留置裝置數量越多，經口氣管插管患者口腔護理操作困難發生率越高（OR=2.92，P＜0.05）。由于氣管插管及其他口腔留置裝置如牙墊、經口胃管或腸管等的阻擋，形成口腔護理的“盲區”，護士無法對舌下、舌根部、口咽部及兩側頰部等死角部位進行有效、徹底清潔[14]。因此，操作過程中可將牙墊臨時取出，以增加口腔護理操作空間，從而提高口腔護理質量，操作完畢后妥善固定牙墊及其他導管。同時醫務人員應對口腔留置導管定期評估拔管指征，爭取盡早拔除導管。②SOFA評分。回歸分析結果顯示，SOFA評分越高，經口氣管插管患者口腔護理操作困難發生率越高（OR=1.06，P=0.029）。患者病情越重，機體免疫力越低、感染越重，可能出現口腔潰瘍，牙齦或黏膜破潰出血、口腔異味等情況，增加了口腔護理難度。可指派高年資護士進行危重經口氣管插管患者的口腔護理，以縮短操作時間，操作過程中應密切觀察患者病情變化，針對操作中發現的口腔護理重點、難點，做好記錄并重點交接，提高口腔護理效率。③CPOT評分。回歸分析結果顯示，CPOT評分越高，經口氣管插管患者口腔護理操作困難發生率越高（OR=1.66，P＜0.05）。除了疾病帶來的疼痛，氣管插管及其他口腔留置裝置引起的不適、咽喉部疼痛，還有吸痰操作的刺激、口腔護理用具的插入以及氣管插管的移動引起的疼痛，易導致患者出現嗆咳、躁動，增加了口腔護理難度。2018年中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南建議在為患者實施可能導致疼痛的操作前，可預先使用鎮痛藥物，以減輕患者疼痛[15]。醫護人員在為經口氣管插管患者進行口腔護理時應正確全面評估患者疼痛程度及鎮痛效果，實施針對性的干預措施，減輕患者疼痛，提高患者舒適度，提升口腔護理質量。④使用身體約束。回歸分析結果顯示，使用身體約束是經口氣管插管口腔護理操作困難的影響因素（OR=5.25，P=0.05）。由于絕大多數需要身體約束的患者為躁動不安的患者，此類患者易發生口腔護理操作困難是由于患者的躁動不安、難以配合造成的，身體約束并不一定是直接影響因素，應在身體約束的基礎上合理搭配鎮痛鎮靜，減輕患者躁動情緒，提高患者配合度，以利于口腔護理操作，提高口腔護理質量。有研究證明，身體約束給患者帶來的心理負性體驗如憤怒煩躁、焦慮、譫妄以及肢端腫脹、活動不便，甚至會出現反抗、試圖松開、掙斷約束帶等應激反應[16-17]，給日常口腔護理工作增加了難度。醫護人員應規范使用身體約束，提前做好鎮痛鎮靜管理，防止導管的脫出和移位，并采取相應的替代措施。

綜上所述，ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難發生率高，醫務人員應當提高重視，合理分配護理資源，定期評估拔管指征，加強患者鎮痛鎮靜的評估與管理。規范使用身體約束，可以降低口腔護理操作困難，提高口腔護理質量，改善ICU患者口腔狀況，降低VAP的發生率。由于本研究納入的影響因素有限，可能低估了其他因素對ICU經口氣管插管患者口腔護理操作困難的影響，有待進一步研究。