服藥護理指導對精神病患者治療依從性的改善作用

班婷婷

（營口市第四人民醫(yī)院，遼寧 營口 115005）

精神衛(wèi)生問題一直是突出的公共衛(wèi)生問題，對于患者家庭以及社會均會造成不同程度的負擔。精神病是一種臨床上常見的心理疾病。這種疾病的病因十分復雜，與生物學、心理學和社會環(huán)境因素的影響都有很大的關系。近年來，由于受到經濟壓力、工作壓力、人際關系及家庭環(huán)境等因素的影響，精神病在我國的發(fā)病率呈現出明顯的上升趨勢，且發(fā)病人群趨于年輕化，不僅影響患者正常生活和工作，還會出現自殺、自傷行為，增加家庭和社會的負擔，具有較大的危害性。患者在發(fā)病時，其大腦功能失調，認知、情感、意志、行為等方面出現功能障礙[1]。其臨床癥狀表現為情緒異常、敏感多疑、行為失常、睡眠障礙等。若治療不及時，隨著病情的發(fā)展患者會產生輕生念頭，具有較大的危害性。臨床上采用抗精神病藥物、心理疏導、社會支持以及調整生活方式等方法治療精神病患者[2]。上述措施雖然可以改善患者癥狀，但是治療效果往往不能達到預期，且復發(fā)率高，對患者的正常生活和工作造成嚴重影響。精神病患者由于認知、行為等功能出現不同程度的障礙，其服藥依從性不高，甚至抗拒服藥。精神病患者經治療后進入康復期，此階段精神活動、思維逐步恢復，陽性精神癥狀消失，多數患者迫切希望回歸家庭及社會。但值得注意的是，精神分裂癥恢復期患者出院后需維持用藥，以鞏固治療效果。部分患者由于首次發(fā)病，對疾病相關知識缺乏了解，無法堅持用藥，導致病情反復發(fā)作。服藥護理干預目的在于糾正干預對象的錯誤認知，消除其不良心理行為，從而提高其生活質量。相關研究亦指出，為了幫助精神病患者合理使用抗精神病藥物，提高治療效果，需要對其進行服藥指導[3-4]。本研究主要探討服藥護理指導對精神病患者治療依從性的改善作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組對象為我院2018年8月至2019年8月收治的196例精神病患者，隨機分為兩組，分別是研究組（98例）和對照組（98例）。研究組在性別方面，男女比例為25∶24；在年齡方面，范圍為25～65歲，平均（45.50±10.50）歲；抑郁癥28例，精神分裂癥36例，狂躁癥34例。對照組在性別方面，男女比例為27∶22；在年齡方面，范圍為26～65歲，平均（46.20±11.10）歲；抑郁癥32例，精神分裂癥26例，狂躁癥40例。兩組患者的年齡、性別等臨床資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：患者符合中華醫(yī)學會精神分科提出的《中國精神病障礙分類和診斷標準》[5]中關于精神病的診斷標準；使用抗精神病藥物治療1個月以上；病程在3個月以上。排除標準[6]：合并其他嚴重肝、腎疾病者；不同意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用一般護理，即在患者入院時，采集基礎資料，按照醫(yī)囑要求，給予患者藥物治療，每日定時提醒和督促患者服藥，對其情緒變化進行觀察，并且適當開展心理輔導、精神護理、認知護理等。①采集基礎資料，做好基礎知識教育。由經過專業(yè)培訓的護士在就診時首次采取面對面溝通，填寫自制的調查表，向被調查對象詳細講解調查的目的，逐項解釋調查內容，患者或家屬在理解同意后在護患溝通單上簽字。獲取患者的基本資料建立健康檔案，包括患者的性別、年齡、婚姻情況、教育程度、收入情況等人口統(tǒng)計學資料，對自身疾病相關知識，自理能力，服藥依從性等進行收集，評估患者目前存在的治療與照護的康復需求，因人而異的用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹自我護理的內容、目的和方法。②心理護理：主動與患者進行交流和溝通，保持和藹可親的態(tài)度，注意放慢語速，面帶微笑，獲得患者信任，并且運用鼓勵性的語言，使患者可以正確表達內心想法，通過動作、眼神等給予患者心理支持，使患者正確宣泄不良情緒。同時，在交流的過程中，護理人員要注意觀察患者情緒變化，運用合適的交流技巧，使患者的心理障礙減輕，由于一些患者過于焦慮、緊張，要及時分析其產生上述情緒的原因，并且進行針對性心理疏導。③精神護理：對于意識清醒的患者，護理人員要運用簡單易懂的語言，講解抑郁癥的相關知識，包括疾病誘因、治療、護理方法等，使患者正確認識疾病，提高治療依從性。需要注意的是，對于存在自殺傾向的患者，要給予24 h監(jiān)控，將水果刀、剪刀等危險物品清除，并叮囑家屬多關心、鼓勵患者，給予患者家庭支持。待相關癥狀減輕后，及時與患者交流，對自殺原因進行了解，分析病情加重的原因，并及時治療。④認知護理：對患者的心態(tài)、認知進行全面分析，了解其出現負面情緒的原因，指導患者正確識別和記錄不良情緒，并且引導患者從另一個角度探究相同事件，構建健康認知行為。同時，對患者的不良行為進行矯正，使患者可以承擔職責、拒接不當要求，通過正確表達自己認知來獲得社會認可。

1.2.2 研究組 研究組患者在對照組基礎上進行服藥護理指導。①根據患者具體病情以及服用的藥物為其制定詳細的服藥時間和劑量表，使其明確每日服藥情況。②針對精神病患者認知能力和判斷能力障礙問題，護理人員要在患者入院以及每日查房時，對其進行健康教育指導。在進行指導時，要采取平和的態(tài)度，與患者進行溝通，防止刺激患者，使其產生逆反心理。對于不服從指導患者，需進行一對一指導，增加其服藥依從性。③針對精神病患者普遍存在的拒藥、藏藥等行為，對其中的原因進行分析，發(fā)現懷疑藥效、缺乏家屬監(jiān)督、恥辱感、護患關系差等都是患者拒藥的原因，可以針對這些原因，結合不同患者的具體情況進行處理。④心理護理。對精神病患者出現的抗拒服藥行為，對其進行心理疏導，緩解其不良情緒，增加其服藥依從性和疾病治療的信心。⑤由2名以上的護理人員在現場對患者的服藥情況進行監(jiān)督。使其按時、按劑量服藥，保證患者遵醫(yī)囑服藥。對于藥物劑量進行調整，及時告知患者，讓其了解服藥情況。⑥對于拒藥行為比較嚴重的患者，不能經口服藥的，需要采用肌內注射方式進行治療，以提高其治療效果。⑦密切關注患者不良反應，并指導其如何應對，減少其恐慌，使其安心治療。對于服用藥物治療效果不佳的患者，要及時報告給主治醫(yī)師，以及時調整臨床用藥或者藥物劑量。⑧獲得患者家屬的支持，指導其對患者進行服藥的鼓勵和監(jiān)督，減少其不依從行為。

1.3 觀察指標 ①采用簡明精神病量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）[7]對患者護理前、護理后2周和護理后1個月的精神疾病狀況進行評價。采用6級評分法進行評價。總分與病情嚴重程度成正比。②對比兩組患者護理前后的服藥依從性[8]。采用依從、部分依從和不依從進行評價。完全依從：患者能夠遵醫(yī)囑定時、定量服藥；部分依從：患者基本能夠遵醫(yī)囑服藥，偶有藏藥、不按時服藥行為；不依從：患者不主動服藥，在護理人員監(jiān)督情況下，仍有藏藥、拒藥行為。服藥依從性=（完全依從性+部分依從性）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后BPRS評分比較 護理前，兩組BPRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組護理2周后和護理4周后的BPRS評分均低于護理前，組內差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且研究組護理2周后和護理4周后的BPRS評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理前后BPRS評分比較（分，）

表1 兩組護理前后BPRS評分比較（分，）

注：a代表護理后的BPRS評分優(yōu)于護理前，P＜0.05。

2.2 兩組患者護理前后的服藥依從性比較 護理前，研究組有20例完全依從，40例基本依從，38例不依從，依從性為61.22%，對照組分別為20例、36例和42例，依從性為57.14%。兩組依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.043，P=0.836）。護理4周后，研究組有55例完全依從，35例基本依從，8例不依從，依從性為91.84%，對照組分別為50例、25例和23例，依從性為76.53%，兩組依從性均高于護理前（χ21=13.044，P1=0.000，χ22=4.240；P2=0.039）。研究組護理4周后的依從性高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.400，P=0.036）。

3 討 論

據中國疾控中心精神衛(wèi)生中心數據顯示，我國各類精神障礙患者人數在1億人以上。當前神經精神障礙疾病在我國疾病總負擔中已排名首位，約占中國疾病總負擔的20%，這給我國的醫(yī)保體制和家庭健康及社區(qū)安全帶來的壓力越來越大。精神病恢復期患者出院后需長期服用抗精神病藥物，但部分患者擔心長期用藥會產生肥胖、精神不振等不良反應，甚至誤認為本病發(fā)生發(fā)展與不良生活事件有關，無須藥物治療，從而出現減藥、停藥等不良行為。與健康人群相比，精神病患者的情緒變化較大，相對于其他疾病患者來說，其治療依從性更差[9]。如果患者不能按時、按量服用抗精神病藥物，其治療效果會受到影響，發(fā)病率會顯著上升，對自己及他人的危害性都比較大[10-11]。

目前抗精神病藥物治療仍然是治療精神病最主要方法。傳統(tǒng)抗精神病藥物，又稱第一代抗精神病藥，主要代表藥物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。其作用機制主要是阻斷中樞神經系統(tǒng)多巴胺通路中的多巴胺D2受體的作用。而近年作為第二代抗精神病藥的非典型抗精神病藥物其主要作用機制是阻斷5-羥色胺受體、去甲腎上腺素和調節(jié)谷氨酸受體等受體而起作用，代表藥物主要包括利培酮、奧氮平等。第一代經典抗精神病藥有較強的抗膽堿效應，而第二代非經典抗精神病藥雖對膽堿受體無直接拮抗作用，但其具有抗α2受體作用，引起去甲腎上腺素脫抑制性釋放，有擬交感能效應，產生類抗膽堿作用。第二代非經典抗精神病藥如利培酮、奧氮平和奎硫平等非經典抗精神病藥對M受體的親和力較弱，幾乎無抗膽堿能作用。雖然利培酮對M受體的抑制常數K＞10 000，對膽堿能受體親和力較低。奧氮平可改善認知功能，但其單純治療的遠期療效不理想，易復發(fā)。為此，臨床采取利培酮+奧氮平治療方案，其可靠性高，實用性強。

精神科藥物較其他藥物具有特殊性，其不合理使用會使患者出現過度疲勞、困倦、血壓降低、癲癇閾值降低等藥物不良反應。因患者的身體條件與疾病類型的不同，醫(yī)師根據患者的特征，在說明書規(guī)定的劑量內，采取不同的用藥劑量、用藥頻次及用藥的時間，確定針對性的治療方案，降低藥物不良反應，從而保證臨床療效。精神科患者屬于特殊的用藥人群，其需要長時間的服用藥物，來達到抑制病情或減少病情復發(fā)的效果，因此對于病史超過10年及以上的患者，用藥劑量、用法說明書未提供，而對患者用藥安全性而言，則需要醫(yī)師根據患者的具體病情進行用藥的考量。另外，醫(yī)師也根據患者的個體情況及耐受情況，分情況給予用藥。如富馬酸喹硫平，部分患者睡前用藥，每日1次，即可促進患者的睡眠質量，改善患者精神狀態(tài)；部分患者用藥每日2～3次，才可達到相同的效果。但應注意用藥期間患者的不良反應，提高患者用藥的依從性。在對精神科藥品的加量、減量或停藥時，需著重關注患者的個體情況。因此，在臨床用藥中，醫(yī)師應實施個體化的用藥模式，以達到良好的臨床療效。但是由于精神病患者本身表現的癥狀復雜性、藥物特異性不高和長期應用導致藥物儲積等原因，臨床上出現多系統(tǒng)、多臟器的藥物不良反應，如錐體外系反應、遲發(fā)性運動障礙、抽搐、鎮(zhèn)靜及其他不良反應如惡性綜合征、體質量增加、心血管系統(tǒng)改變、肝功能改變、催乳素水平增加、抗膽堿能作用、性功能障礙及血象改變等，這些不良反應與抗精神病藥物的潛能有關。而種類繁多的藥物不良反應也嚴重干擾了患者正常生理活動。一旦出現不良反應亟需醫(yī)療處置，否則可能造成患者心理緊張，甚至會誘發(fā)和加重精神疾病，降低治療依從性和生活質量，因而越來越引起臨床醫(yī)師的重視。

本研究通過精神病患者實施用藥護理指導，在增強疾病認知的同時，還使患者意識到遵醫(yī)囑用藥對疾病轉歸的重要性，以達到主動建立遵醫(yī)行為的目的。另外，還可調動患者主觀能動性，提高服藥依從性，從而提高治療效果，促進生活質量的改善。因此，要采取措施解決患者服藥依從性差的問題。有效的護理可改善護患關系，提高患者的治療依從性[12]。采用服藥護理指導對精神病患者進行干預，根據患者服用藥物種類和劑量為其制定服藥時間和劑量表，可以使患者明確自己該服用哪種藥物、何時服用、服用多少劑量[13-15]。這對于認知和判斷障礙患者來說，能夠提高其對服用藥物的認識。針對精神病患者認知能力和判斷能力障礙問題，在患者入院以及每日查房時，對其進行健康教育指導[16]。在進行指導時，要采取平和的態(tài)度，與患者進行溝通，可以促進護患關系，提升患者對服藥重要性的認知，使其主動服藥[17]。針對精神病患者懷疑藥效、缺乏家屬監(jiān)督、恥辱感、護患關系差等拒藥的原因進行分析，采取針對性的處理措施，能夠解開患者心結，使其主動配合治療，提高治療效果[18]。通過心理護理，針對其不良情緒進行疏導，可增加患者治療疾病的信心，使其渴望看到自身疾病得到改善[19]。在服藥過程中，由2名以上護理人員對其監(jiān)督，可防止出現藏藥等行為，有助于增加患者的紀律性，使其養(yǎng)成按時服藥的習慣[20]。在藥物調整時，及時告知患者，使其感受到被尊重。同時對自己的治療進程進行了解，可提高其對疾病治療的信心，主動配合治療。對于拒藥行為比較嚴重，不能經口服藥的患者，采用肌內注射方式進行治療，可以提高其治療效果。對患者服藥過程中的不良反應密切關注，并指導其如何應對，可以減少患者恐慌情緒，防止其出現拒藥行為，影響治療效果。對于患者服用藥物效果不佳的情況，及時報告給主治醫(yī)師，調整臨床用藥劑量，可提高患者治療的有效性，防止患者對藥效不信任而放棄治療。獲得患者家屬的支持，指導其對患者進行服藥的鼓勵和監(jiān)督，減少其不依從行為，可利用患者與家屬比較親近、對家屬更加信任的情況，增加其服藥依從性。

在精神科臨床工作中，經常遇到不同的護理安全隱患：①家屬因素。大部分家屬對精神病相關方面的知識了解甚少，對醫(yī)院的治療報以極大的信心和期望，一旦患者治療效果沒有達到家屬預期會導致產生巨大的心理落差，甚至引發(fā)一些不良舉動，對醫(yī)護人員施加壓力過大，不利于治療過程的順利進行。②醫(yī)院設施因素。醫(yī)院老舊設施未得到及時更換，損壞設施未得到及時修補等會加大護理安全隱患。精神病患者由于存在意識障礙，經常會做出異常舉動，若門窗牢固度較差，患者發(fā)生逃跑的概率也會相應增加。此外，若病房與各檢查室之前距離過長，建筑臺階過高、地面濕滑等會加大看護難度，患者容易發(fā)生墜樓、逃跑以及滑倒等護理不良事件。③護理人員因素。護理人員專業(yè)知識和技能掌握不牢，操作經驗不豐富，法律觀念淡薄，工作態(tài)度不端正以及服務意識不強等都會加大護理不良事件的發(fā)生率。部分護理人員在對患者進行病情觀察時，無法及時發(fā)現不良反應，導致患者治療受到延誤；或者難以有效預見護理安全隱患，出現意外事件時，難以冷靜應對和處理，無法熟練應用診療設備；由于護理人員數量不足，工作負擔較重，其工作熱情會受到較大影響從而直接影響護理質量，交接班制度不夠完善，患者一旦出現意外情況，難以及時發(fā)現并采取有效的處理措施，從而加大護理不良事件的發(fā)生率。④患者自身因素。精神病患者由于自身疾病的特殊性，患者在情感上、感知上、思想上以及行為上與正常人有很大區(qū)別，很容易出現巨大的情緒波動和心理異常，逃跑、自殺、不配合治療、傷人等行為時有發(fā)生，護理人員無法與患者進行有效交流和溝通，因而會使護理難度得到極大增加。患者受病態(tài)思維的支配，容易出現幻視、幻聽以及妄想等不良反應。

精神病患者受幻覺、妄想、自責等精神支配而出現自殺、自傷、外逃及沖動傷人等行為，給患者及他人的安全帶來了不可挽回的嚴重后果。因此，加強精神患者安全護理不但對患者的診斷和治療有重大意義，還可以起到安撫和穩(wěn)定患者情緒的作用，可以減少或避免意外事件的發(fā)生。筆者體會如下：①對病房加強管理。在護理工作中必須分工明確，同時還必須加強配合，共同維持好病房環(huán)境。為了使患者的生命安全得到充分的保證，在協助患者洗澡、服藥以及進餐時各護理人員必須互相幫助。定期召開護理安全隱患相關會議，對護理過程中常見的各種護理風險進行總結和分析，同時采取有效的防范措施，避免類似不良事件的再次發(fā)生。②營造溫馨和諧的工作環(huán)境。為了提高護理人員的工作積極性，使護理質量不斷獲得完善，管理人員需要加強與護理人員的溝通和交流，及時掌握和了解護理人員的心理狀態(tài)，力所能及地幫助其解決各種工作難題，有效減輕和緩解其心理壓力和精神負擔。做好醫(yī)院以及病房內的衛(wèi)生清理和保持工作，營造溫馨和諧的工作環(huán)境。對護理人員進行人性化管理，對原有的排班模式進行改革，推動彈性排班制度的建立，不斷壯大護理人員隊伍，減輕護理人員的工作量。建立完善的護理制度，對護理人員的工作進行規(guī)范，保證各項操作流程的統(tǒng)一性。節(jié)假日安排護理人員輪班，保證護理工作的安全性和持續(xù)性，降低護理不良事件的發(fā)生率。③對醫(yī)院設施加強管理。定期檢查鎖、窗子以及門等設施，一旦發(fā)現問題需要立即采取有效的處理措施。定期核對和補充搶救藥品，保證患者一旦發(fā)生意外時藥物供應的充足性，除此之外，還應該做好各種搶救設備的準備工作。為了使安全隱患降到最低，必須定期對病區(qū)內的危險品進行排查和撤離。④增強護理人員的工作技能，端正工作態(tài)度。定期組織護理知識以及專業(yè)技能相關的培訓，使其專業(yè)技能和知識不斷得到提高和豐富，安排年資較高的護理人員帶領年資較低的護理人員，及時發(fā)現和指出護理工作中存在的各種問題，避免類似問題的再次出現和發(fā)生。通過先進事跡報告會等強化護理人員愛崗敬業(yè)的理念。建立績效考核制度，根據考核結果進行評優(yōu)，使護理人員的工作積極性得到有效提高。⑤加強與患者家屬的溝通和交流。與患者家屬加強溝通和交流，使其對患者病情以及治療方面的相關知識進行全面的了解，避免家屬對治療效果和護理質量產生過高期望，減輕護理人員的工作壓力和心理負擔，使護理質量不斷得到提高，從而保證治療過程的順利進行。⑥嚴密觀察病情，掌握特殊患者陽性癥狀，對患者的行為要有預見性。護士在護理患者時要從患者異常的語言、表情、行為中觀察分析可能發(fā)生的問題，如側耳傾聽、表情緊張、雙目圓睜提示患者有恐懼心理，在幻聽支配下有可能發(fā)生意外事件。在護理過程中要掌握患者情緒變化的規(guī)律比如抑郁癥患者易早醒，有晝重夜輕變化的特點，故晨曉是最易發(fā)生自殺的時間，而此時值班人員也較疲倦，同時晨起時治療較多，這樣會給有自殺觀念的患者以可乘之機。由此可見，提高專科護理技術水平是安全護理的重要保證，護理人員應熟練掌握精神科基礎理論知識、專科護理知識、嫻熟的護理技能，既能通過對患者的接觸與觀察發(fā)現患者的細微變化，給予正確的處理，防范各種意外事件的發(fā)生；又能掌握應急措施，一旦發(fā)生意外事件，實施有效的救護措施，使意外事件的發(fā)生降到最低限度，保證患者的住院安全。

本研究結果顯示，兩組護理2周后和護理4周后的BPRS評分均低于護理前，且研究組護理2周后和護理4周后的BPRS評分均低于對照組（P＜0.05）。護理前，研究組依從性為61.22%，對照組為57.14%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組依從性為91.84%，對照組為76.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，精神病是一種心理疾病，且患者大腦受損，出現多種功能障礙。精神病患者由于認知、判斷和執(zhí)行能力出現障礙，加上對疾病治療抱有懷疑態(tài)度以及自身的羞恥感，使其出現普遍的拒藥行為。采用服藥護理指導對精神病患者進行干預可提高其服藥依從性，改善其精神病狀況，使患者按時、按量服用抗精神病藥物，提升治療效果。