對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后患者進行經鼻高流量濕化氧療的效果研究

凌 琳

( 無錫市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 無錫 214023)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是呼吸系統的常見疾病之一。據報道，在我國40 歲以上的人群中COPD 的發病率約為8.2%，此病患者通常有長期吸煙史[1]。研究證實，COPD 患者的病情若持續發展可導致換氣功能障礙，造成其體內CO2潴留，導致其發生低氧血癥、Ⅱ型呼吸衰竭[2]。COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者若未得到及時、有效的治療，其殘疾率及死亡率較高。氣管插管聯合呼吸機輔助通氣是臨床上治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的主流方案，能夠明顯糾正患者的CO2潴留及低氧血癥，目前在臨床上應用較為廣泛。有學者指出，多數氣管插管患者在拔管后存在呼吸肌肌力弱、肺部感染未得到有效控制、呼吸道阻塞等情況[3]。此類患者需要繼續接受不同方式的氧療。近些年，經鼻高流量濕化吸氧(humidified high flow nasal cannula，HHFNC) 和無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV) 療法逐漸被臨床上用于氣管插管患者拔管后的治療中。NPPV具有改善機體氧合狀態、提高機體氧含量、降低機體H+濃度等優勢，但安全性較差，易導致患者出現胃脹氣等并發癥。HHFNC 對患者吸入的氣體具有加濕效果，能為其持續提供低水平氣道正壓。患者對此療法的耐受性較高。目前，NPPV被廣泛應用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后的治療中，但將HHFNC 應用于此類治療的研究報道很少。本研究主要比較在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后對其進行HHFNC 和NPPV 治療的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2018 年1 月至2021 年1月在我院接受氣管插管機械通氣治療并已拔除氣管插管的116 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。研究對象的納入標準是：1）依據中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組發布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》，其病情符合COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[4]；2）近期接受機械通氣治療；3）經自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial，SBT) 證實其符合拔除氣管插管的條件，并已接受氣管插管拔除[5]。研究對象的排除標準是：1）有接受NPPV或HHFNC 的禁忌證；2）循環系統不穩定；3）合并有嚴重的心臟疾病；4）存在意識障礙，自主呼吸微弱或停止；5）合并有多器官功能衰竭；6）合并有其他嚴重肺病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關規范，通過我院倫理委員會的批準，研究中所有納入的患者均已簽署《知情同意書》。采用隨機數表法將本研究中的患者分為A 組和B組，每組各58 例患者。A 組患者中有男性37 例，女性21 例；其年齡在32 ～78 歲之間，平均年齡(60.85±12.51) 歲；其急性生理和慢性健康狀況評估表Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APECHE Ⅱ) 評分在23 ～33 分之間，平均評分(27.34±2.16) 分；其中有9 例患者有高血壓史，有16 例患者有冠心病史，有42 例患者有吸煙史，有8 例患者有肺部感染史。B 組患者中有男性39 例，女性19 例；其年齡在34 ～79 歲之間，平均年齡(61.24±12.10) 歲；其APECHE Ⅱ評分在24 ～33 分之間，平均評分(27.52±2.19) 分；其中有10 例患者有高血壓史，有15 例患者有冠心病史，有40 例患者有吸煙史，有9 例有肺部感染史。兩組患者的性別、年齡、APECHE Ⅱ評分、既往病史等基本資料相比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

在為兩組患者拔管后，繼續對其進行氧療。對A 組患者進行HHFNC 治療，治療儀器為呼吸濕化治療儀( 費雪派克醫療保健有限公司生產)與專用的鼻塞導管。治療儀的設置為：流量為30 ～60 L/min，氧濃度為30% ～80%，氣體溫度為37℃。對B 組患者進行NPPV 治療，治療儀器為無創正壓呼吸機〔飛利浦( 中國) 投資有限公司生產〕。呼吸機的設置為：采用S/T 模式，吸氣壓為10 ～14 cmH2O，呼氣壓為4 ～6 cmH2O，氧濃度為30% ～80%， 呼吸頻率為12 ～16次/min，吸氣/ 呼氣比值為1:1.5 ～1 ：2.5，壓力上升時間為0.8 ～1.0 s。為兩組患者依據其病情的變化情況調節治療儀器的參數。治療開始后，每6 h 對其進行一次SBT，以評估其脫機條件，達到脫機條件可為其脫機。A 組患者的脫機條件為：PaCO2/FiO2＞200 mmHg 且氧流量＜30 L/min。B 組患者的脫機條件為：通氣壓力支持水平≤5 cmH2O，氧濃度≤45%，呼吸頻率＜25次/min。治療期間對兩組患者均進行常規口腔護理，若其出現頑固性低氧血癥或其他并發癥立即進行積極的處理，若其出現重新插管的指征立即對其進行機械通氣治療。

1.3 觀察指標

1）比較治療前、治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后及治療結束時兩組患者的動脈血氣指標，包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2；2）比較兩組患者的再次插管率、氣管切開率、并發癥的發生率及死亡率。并發癥包括對氧療不耐受、誤吸及胃腸脹氣；3）比較兩組患者住ICU 的時間。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者動脈血氣指標的比較

治療前、治療結束時，兩組患者的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后、治療結束時，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2逐漸提高，其PaCO2逐漸下降。與治療前相比，治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后、治療結束時兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2均較高，其PaCO2均較低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療2 h 后、治療12 h 后、治療24 h 后，A 組患者的PaO2、PaO2/FiO2均高于B 組患者，其PaCO2均低于B 組患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 治療前后兩組患者動脈血氣指標的比較（mmHg，± s）

表1 治療前后兩組患者動脈血氣指標的比較（mmHg，± s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05。

項目A 組(n=58)B 組(n=58)t 值P 值PaO2治療前57.93±3.0858.10±3.110.300.77治療2 h 后69.25±3.29①66.10±3.32①5.130.00治療12 h 后81.52±4.18①76.88±3.93①6.160.00治療24 h 后82.74±4.35①78.62±4.13①5.230.00治療結束時83.52±4.59①83.05±4.32①0.570.57 PaCO2治療前79.12±8.1080.10±8.210.650.52治療2 h 后68.29±5.36①73.75±8.16①4.260.00治療12 h 后61.54±4.84①67.93±7.66①5.370.00治療24 h 后56.21±4.63①62.74±7.32①5.740.00治療結束時55.81±4.93①56.87±7.28①0.920.36 PaO2/FiO2治療前156.18±25.81157.13±26.110.200.84治療2 h 后204.82±17.64①193.72±19.26①3.240.00治療12 h 后228.59±18.46①206.21±23.54①5.700.00治療24 h 后261.39±21.55①245.87±22.63①3.780.00治療結束時268.44±20.58①266.17±21.81①0.580.57

2.2 兩組患者再次插管率、氣管切開率、并發癥發生率及死亡率的比較

A 組患者中有2 例再次插管的患者，其再次插管率為3.45% ；無患者進行氣管切開治療，其氣管切開率為0.00% ；有7 例患者發生并發癥（4例患者對氧療不耐受、3 例患者發生胃腸脹氣），其并發癥的發生率為12.07% ；有5 例患者死亡，其死亡率為8.62%。B 組患者中有3 例再次插管的患者，其再次插管率為5.17% ；有3 例進行氣管切開治療的患者，其氣管切開率為5.17% ；有42 例患者發生并發癥（21 例患者對氧療不耐受、14 例患者發生胃腸脹氣、7 例患者發生誤吸），其并發癥的發生率為72.41% ；有6 例患者死亡，其死亡率為10.34%。兩組患者的再次插管率、氣管切開率、死亡率相比較，差異均無統計學意義(χ2=0.21、χ2=3.08、χ2=0.10，P 均＞0.05)。A組患者并發癥的發生率顯著低于B 組患者，差異具有統計學意義(χ2=43.28，P＜0.05)。

2.3 兩組患者住ICU 時間的比較

A 組患者住ICU 的時間為(11.52±4.15)h，B 組患者住ICU 的時間為(11.69±4.26)h。兩組患者住ICU 的時間相比較，差異無統計學意義(t=0.22，P＞0.05)。

3 討論

COPD 患者易因換氣功能障礙而發生嚴重的Ⅱ型呼吸衰竭，其在發生此病后需要住院進行治療。臨床實踐證實，患者若出現意識障礙或嚴重的CO2潴留，應當立即對其進行機械通氣，并聯用呼吸機對其進行輔助治療。有學者指出，長時間為患者應用呼吸機進行輔助通氣易導致其發生呼吸機相關性肺炎等多種并發癥[6]。在對患者進行機械通氣時，醫師應及時依據患者的情況評估其脫機、拔管指征，及時調節其輔助通氣方案，保證治療的安全性。氣管插管患者拔管后的后續治療十分重要。研究發現，在使用呼吸機的患者撤機后，對其進行合理的通氣治療可顯著改善其氧合狀態[7]。

HHFNC 是一種新型的無創通氣治療方式，具有良好的臨床應用前景。研究表明，HHFNC 具有以下幾個方面的優點：1）能夠為患者提供氧濃度穩定的輸入氣體；2）能夠減少呼吸道的功能性死腔；3）可提高呼吸道表面纖毛的定向運動能力，提高呼吸道的排痰能力；4）可促進肺泡開放，加強肺換氣功能[8]。Dysart 等[9]對應用HHFNC 與NPPV 療法治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果進行比較，發現對患兒進行HHFNC 治療在改善其氧合狀態方面的效果更加明顯，且安全性更高。Kawaguchi 等[10]對應用HHFNC 與NPPV 療法對住呼吸科ICU 的COPD 患者進行治療的效果進行比較，發現為接受機械通氣的患者拔管后對其進行HHFNC 治療可更顯著地改善其呼吸功能，且患者對治療的耐受程度較高。Roca 等[11]對應用HHFNC 與普通濕化吸氧療法治療COPD 的臨床療效進行比較，發現與接受普通濕化吸氧后的患者相比，接受HHFNC 后的患者呼吸道的功能更優，其痰液更稀薄且更易排出。可見，對呼吸系統疾病患者進行HHFNC 治療時，其呼吸支持功能及治療的安全性均較高。然而，對于HHFNC 療法在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后的應用價值，目前仍鮮有文獻報道。

本次研究的結果顯示，在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后對其進行HHFNC治療，對其動脈血氣指標的短期干預效果明顯。分析其原因可能包括以下幾個方面：1）進行HHFNC 治療能夠濕化氣道，減少患者呼吸肌的做功，有利于改善其呼吸運動[12]；2）進行HHFNC治療可為患者提供氧濃度穩定的輸入氣體，改善其呼吸道黏膜的功能，降低其呼吸阻力[13]。本次研究中，A 組患者并發癥的發生率明顯低于B 組患者。可見，與對患者進行NPPV 治療相比，對其進行HHFNC 治療的安全性更高。分析其原因可能如下：對患者進行NPPV 治療時，患者需要佩戴鼻面罩，其無法正常進食、飲水、咳痰，同時佩戴鼻面罩的松緊度不當可導致患者發生鼻面部疼痛，降低其治療的依從性及對治療的耐受程度。這種情況不僅會影響患者的療效，還可增加其并發癥的發生率。本次研究中，兩組患者的再次插管率、氣管切開率、死亡率及住ICU 的時間相比較，差異均無統計學意義。分析其原因可能如下：兩組患者在拔管后繼續接受通氣治療，其呼吸功能在一定時間內均得到不同程度的改善，僅有少數患者因合并基礎疾病、療效較差而需要再次插管甚至死亡。本次研究納入的病例較少，未開展多中心聯合研究，所得研究結果具有一定局限性。在將來我們需進行更深入的相關研究，以進一步驗證本次研究的結果。

綜上所述，與進行NPPV 治療相比，在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管患者拔管后對其進行HHFNC 治療的短期臨床效果及安全性均較優。