心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術治療RHD伴永久性房顫的效果及安全性

王玉意，陳俊婷

（無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214000）

風濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD）是指風濕熱活動累及心臟瓣膜而導致的心臟瓣膜病變。RHD 患者永久性心房顫動（房顫）的發生率較高。此病患者若發生永久性房顫，會導致其心排血量降低，進而可增加其心力衰竭、動脈栓塞的發生風險[1-2]。過去，臨床上常采用COX 迷宮Ⅲ型手術對永久性房顫患者進行治療。對此病患者進行COX 迷宮Ⅲ型手術雖然能有效地消除房顫，但手術操作較為復雜，手術的時間較長，且患者術后易出現并發癥[3]。近年來的研究發現，采用單極或雙極射頻消融改良迷宮術可較好地治療永久性房顫。但關于用心臟瓣膜置換術同期單極或雙極射頻消融改良迷宮術治療RHD 伴永久性房顫的研究較少。鑒于此，本文對80 例RHD 伴永久性房顫患者進行研究，探討用心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術對此病患者進行治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年4 月期間我院收治的80 例RHD 伴永久性房顫患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合RHD 伴永久性房顫的診斷標準；具有進行心臟瓣膜置換術、單極或雙極射頻消融改良迷宮術的指征；認知功能正常并自愿參與本研究。其排除標準是：存在凝血功能障礙或認知功能障礙；中途退出本研究；病歷資料缺失。按照治療方案的不同將其分為對照組和研究組，每組各有40 例患者。在對照組患者中，有男21 例，女19 例；其年齡為39 ～72 歲，平均年齡為（47.36±5.38）歲；其中，合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭的患者分別有6例、4 例、3 例、3 例。在對照組患者中，有男20例，女20 例；其年齡為37 ～75 歲，平均年齡為（48.02±5.71）歲；其中，合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭的患者分別有4 例、5 例、2 例、4 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用心臟瓣膜置換術同期單極射頻消融改良迷宮術對對照組患者進行治療，方法是：對其實施全身麻醉，使其保持仰臥位。在其胸骨正中處做一個手術切口，切開皮膚和皮下組織，剪開心包。對升主動脈、上下腔靜脈進行插管，建立體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）。利用單級射頻消融筆開展射頻消融操作。將升主動脈阻斷，清除左心房內的血栓。將房間隔切開，對左心耳進行結扎。根據左右心房的消融路線，在心臟瓣膜處進行緩慢消融。之后將右心耳結扎，完成常規的主動脈瓣、二尖瓣置換術及三尖瓣成形術。針對心率過慢、使用異丙腎上腺素治療后效果不佳的患者，術中為其置入右心室心外膜臨時起搏導線。用心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術對研究組患者進行治療，方法是：對其實施全身麻醉，使其保持仰臥位。在其胸骨正中處做一個手術切口，切開皮膚和皮下組織，剪開心包。對升主動脈、上下腔靜脈進行插管，建立CPB。利用雙極射頻消融設備在左右心房后壁的心包返折處進行游離，并游離雙側肺靜脈前庭。將Marshall 韌帶切斷后開展消融操作。將升主動脈、上下腔靜脈阻斷，切開房間隔，充分暴露左心房。將左心耳切除，對左心耳至左上肺靜脈之間的部位進行消融。在右上肺靜脈與右下肺靜脈之間做一個切口，開展環雙側肺靜脈的消融操作。將右心耳結扎，完成常規的主動脈瓣、二尖瓣置換術。在患者心臟復跳后，對冠狀靜脈竇與下腔靜脈、三尖瓣后隔的交界部位進行消融，之后對其實施三尖瓣成形術。針對心率過慢、使用異丙腎上腺素治療后效果不佳的患者，術中為其置入右心室心外膜臨時起搏導線。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、術中主動脈阻斷（aortic cross clam，ACC）的時間、術中CPB 的時間、術中的電擊除顫率、術后的引流量、術后使用呼吸機的時間、術后入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）的時間、術后住院的時間、術后起搏器的使用率、術后房顫的消除率及術后并發癥的發生率。術前、術后3 個月及術后6 個月，比較兩組患者的心臟超聲指標，包括左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室短軸縮短分數（left ventricular fraction shortening，LVFS）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）和右心房內徑（right atrial diameter，RAD）。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中各項指標的對比

兩組患者手術的時間、術中的出血量、術中ACC 的時間、術中CPB 的時間及術中的電擊除顫率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術中各項指標的對比

2.2 兩組患者術后各項指標的對比

兩組患者術后的引流量、使用呼吸機的時間、入住ICU 的時間及起搏器的使用率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組患者術后住院的時間短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后各項指標的對比

2.3 手術前后兩組患者各項心臟超聲指標的對比

術前，兩組患者的LAD、RAD、LVEF、LVFS相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月及6 個月，研究組患者的LAD、RAD 均小于對照組患者，LVEF 均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6 個月，研究組患者的LVFS高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3 個月，兩組患者的LVFS 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 手術前后兩組患者各項心臟超聲指標的對比（± s ）

表3 手術前后兩組患者各項心臟超聲指標的對比（± s ）

LAD（mm）RAD（mm）LVEF（%）LVFS（%）術前術后3 個月 術后6 個組別術后6 個月對照組（n=40） 56.13±8.51 45.02±4.21 41.36±4.15 40.21±4.13 37.35±3.85 38.55±3.91 60.26±6.24 63.15±6.04 63.28±6.46 33.25±3.58 34.83±3.51 35.22±3.57研究組（n=40） 55.82±7.46 42.34±4.18 39.02±4.18 39.88±4.16 35.17±3.59 35.71±3.69 60.88±6.05 65.93±6.24 66.27±6.89 33.18±3.43 35.07±3.68 37.19±3.86 t 值0.17326.39632.51250.35602.61923.34090.45122.02462.00220.08930.29853.3697 P 值0.8629＜0.00010.01410.72280.01060.00130.65310.04640.04880.92910.76610.0203月術前術后3 個月術后6 個月術前術后3 個月月術前術后3 個月術后6 個

2.4 兩組患者術后房顫消除率的對比

對照組患者中術后恢復竇性心律的患者有26例，恢復結性心律的患者有1 例，其術后房顫的消除率為67.50%（27/40）；研究組患者中術后恢復竇性心律的患者有33 例，恢復結性心律的患者有2 例，其術后房顫的消除率為87.50%（35/40）。研究組患者術后房顫的消除率高于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=4.5878，P=0.0322）。

2.5 兩組患者術后并發癥發生率的對比

研究組患者術后并發癥的發生率為7.50%，對照組患者術后并發癥的發生率為25.00%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的對比

3 討論

RHD 是由風濕熱重度發作或反復發作所導致的心臟瓣膜損害。此病主要表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中的一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全。房顫是一種最常見的心律失常，是指人體規則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的心房電活動。永久性房顫是指患者發生房顫的時間較長，經用藥治療或心臟電復律治療無法恢復竇性心律的一類房顫。RHD 患者永久性房顫的發生風險較高。RHD 患者在發生永久性房顫后可加重其病情，易導致其出現心力衰竭、動脈栓塞等并發癥。臨床上治療RHD 伴永久性房顫的方法有藥物療法、手術療法、介入療法等。心臟瓣膜置換術是指利用人工機械瓣膜或人工生物瓣膜替換發生病變的心臟瓣膜的一種手術方式，它是臨床上治療RHD 的常用術式。對于RHD 伴永久性房顫患者來說，單純對其進行心臟瓣膜置換術的效果有限。射頻消融改良迷宮術是臨床上治療永久性房顫的重要方法。對此病患者進行射頻消融改良迷宮術可消除其房顫，改善其心功能，降低其心腦血管并發癥的發生風險[4-5]。射頻消融改良迷宮術分為單極射頻消融改良迷宮術和雙極射頻消融改良迷宮術兩種。本研究的結果證實，與用心臟瓣膜置換術同期單極射頻消融改良迷宮術對RHD 伴永久性房顫患者進行治療相比，用心臟瓣膜置換術同期雙極射頻消融改良迷宮術對其進行治療能更有效地提高其房顫的消除率，改善其心功能，縮短其術后住院的時間，減少其術后的并發癥，提高手術的安全性。