地佐辛在發育性髖關節脫位患兒術后鎮痛中的應用效果分析

方元元

（宜都市第一人民醫院兒科，湖北 宜都 443300）

地佐辛是一種新型的阿片受體激動-拮抗劑，具有藥效持續的時間長、安全性高、給藥形式多樣等特點[1-2]。多數用藥指南均建議用地佐辛對成年人進行術后鎮痛，但目前關于地佐辛在兒童術后鎮痛方面的研究較少。針對兒童這一特殊群體，考慮到其無法準確、客觀地描述疼痛，因此與成年人相比，其疼痛閾值可能更低。遭受同等強度的刺激時，兒童的疼痛反應往往較成年人更為劇烈[3]。兒童在進行手術后疼痛感較為強烈，不利于其康復，因此術后需對其實施有效的鎮痛干預。兒科醫師可考慮將地佐辛作為術后鎮痛藥，但要合理控制其用藥劑量，避免因用藥劑量不當而加重患兒術后的應激反應[4]。在將地佐辛作為兒科術后鎮痛藥有效性及安全性的相關研究中，以擇期進行手術的發育性髖關節脫位患兒作為研究對象的研究較為常見，具有研究對象易獲得、樣本量較大、代表性較好、偏倚較小、安全性較高等優點。本文將近年來在我院進行手術的112 例發育性髖關節脫位患兒作為研究對象，探討用地佐辛對此類患兒進行術后鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年6 月在我院進行手術的112 例發育性髖關節脫位患兒作為研究對象。將其中符合脫落與剔除標準的患兒剔除（其中剔除中途退出本研究的患兒2 例，剔除術后未遵循本研究中給藥方式用藥的患兒5 例），最終納入患兒105 例。將其中采用舒芬太尼進行術后鎮痛的35 例患兒設為對照組，將其中在采用舒芬太尼的基礎上加用地佐辛進行術后鎮痛的患兒設為觀察組。在觀察組患兒中，有男11 例，女59 例；其年齡為2 ～6 歲，平均年齡為（3.14±0.85）歲；其體質指數（BMI）為16.35 ～17.83，平均BMI 為16.83±0.45。在對照組患兒中，有男8 例，女27例；其年齡為2 ～6 歲，平均年齡為（3.19±0.72）歲； 其BMI 為15.95 ～17.79， 平 均BMI 為16.85±0.74。兩組患兒的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。將觀察組患兒按照術后地佐辛用量的不同分為高劑量組（n=36）和低劑量組（n=34）。高劑量組患兒與低劑量組患兒的性別、年齡、BMI 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準

研究對象的納入標準是：1）病情符合發育性髖關節脫位的診斷標準。2）經保守治療無效。3）全身狀況良好，具有進行手術治療的指征。4）美國麻醉師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ級～Ⅱ級。5）其監護人知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。研究對象的排除標準是：1）有髖部手術史或手術失敗再治療史。2）合并有影響藥物代謝的疾病。3）存在過敏體質。4）有長期服用阿片類藥物或止痛藥物史。5）未按照本研究中的給藥方式用藥。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 所有患兒均接受擇期手術，術中的麻醉方式均為靜脈麻醉。讓患兒于術前8 h 開始禁食，于術前4 h 開始禁飲，術前不為其使用其他藥物。進入手術室后，開啟電熱毯，將患兒的體溫維持在36.5℃～37.0℃之間。用飛利浦MP50 心電監護儀對患兒進行無創血壓監測、心電圖監測、血氧飽和度監測及呼氣末二氧化碳分壓監測。為患兒靜脈推注咪唑安定0.1 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、舒芬太尼0.2 ～0.4 μg/kg、丙泊酚2 ～3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg 進行麻醉誘導。麻醉誘導成功后，對其進行氣管插管機械通氣。術中持續為其靜脈泵注2 ～6 mg·kg-1·h-1的丙泊酚和0.3 ～0.5 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼進行麻醉維持。

1.3.2 手術方法 根據患兒的年齡、病情等為其選擇合適的手術方式。若患兒存在髖關節全脫位，年齡在1.5 ～6 歲之間，且股骨頭和髖臼存在輕度不稱，可考慮對其進行Salter 手術。若患兒的年齡＞1 歲，三角軟骨未閉合，且存在股骨頭大、髖臼淺的情況，可考慮對其進行Pemberton 手術。若患兒的年齡偏大，病程較長，不適宜進行上述兩種手術，可考慮對其進行Chiari 手術。若患兒不適宜進行Salter 手術、Pemberton 手術，或經術前評估認為對其進行上述髖臼重建術的效果達不到預期，可考慮對其進行髖臼成形術。

1.3.3 術后鎮痛方法 手術結束后，為所有患兒均連接靜脈自控鎮痛泵，對其實施靜脈自控鎮痛。用托烷司瓊（用于預防患兒術后發生惡心嘔吐）0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+ 生理鹽水（總劑量為100 mL）對對照組患兒進行靜脈自控鎮痛。用地佐辛0.1 mg/kg+ 托烷司瓊0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水（總劑量為100 mL）對高劑量組患兒進行靜脈自控鎮痛。用地佐辛0.08 mg/kg+托烷司瓊0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+ 生理鹽水（總劑量為100 mL）對低劑量組患兒進行靜脈自控鎮痛。進行靜脈自控鎮痛期間，將所有患兒的背景劑量均設為2.0 mL/h，將自控追加次數均設為1 次（追加劑量為1.5 ～2 mL），將鎖定時間均設為5 ～10 min。共用藥48 h。

1.4 觀察指標

術后由參與本研究的麻醉醫生對患兒進行隨訪，記錄其術后2 h（T1）、術后4 h（T2）、術后8 h（T3）、術后12 h（T4）、術后24 h（T5）及術后48 h（T6）兒童手術后疼痛行為（FLACC）量表的評分。FLACC 量表的適用對象為2 個月～7歲不能確認疼痛表現/ 量化疼痛程度的小兒。該量表的評估內容如下：面部表情（無特定表情至持續顫抖下巴、緊縮下顎）、腳步活動（正常體位或放松狀態至發抖）、體位（安靜平躺且能順利移位至蜷曲、頭部來回擺動）、哭鬧（不哭不鬧至不斷哭泣、尖叫等）、可安慰程度（平靜、滿足、不要求安慰至安慰困難）。FLACC 量表的分值為0 ～10分，0 分表示患兒身體放松、舒適，1 ～3 分表示其存在輕微疼痛，4 ～6 分表示其存在中度疼痛，7 ～10 分表示其存在重度疼痛。T1～T6，比較觀察組患兒與對照組患兒FLACC 量表的評分，比較高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC 量表的評分。比較觀察組患兒與對照組患兒蘇醒期躁動的發生率。比較高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動的發生率。采用Riker 鎮靜- 躁動評分法（RSS）評估患兒術后是否出現蘇醒期躁動。該評分法根據患兒麻醉蘇醒期的表現將其分為7 個等級，其中1 ～4 級表示患兒無蘇醒期躁動，5 級表示其出現輕度蘇醒期躁動，6 級表示其出現中度蘇醒期躁動，7 級表示其出現重度蘇醒期躁動。比較觀察組患兒與對照組患兒手術當晚的睡眠質量。比較高劑量組患兒與低劑量組患兒手術當晚的睡眠質量。通過觀察其手術當晚睡眠的時間和驚醒的次數評估其睡眠質量。比較觀察組患兒與對照組患兒術后鎮痛期間不良反應（如惡心嘔吐、局部皮膚紅腫、意識障礙等）的發生率。

1.5 統計學方法

用Excel 軟件對本研究中的數據進行統計，用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，1 ≤T ＜5 時數據采用連續性矯正，T ＜1 時數據采用Fisher 確切概率法計算；計量資料用±s表示，不同時間點FLACC 量表評分的比較采用重復測量數據方差分析，組間兩兩比較采用成組t檢驗；等級資料采用非參數秩和檢驗，進行Ridit 分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患兒與對照組患兒術后不同時間點FLACC 量表評分的比較

術后隨著時間的推移，觀察組患兒與對照組患兒FLACC 量表的評分均呈緩慢升高再下降的趨勢。T2～T6，觀察組患兒與對照組患兒FLACC 量表的評分均高于T1，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1，觀察組患兒與對照組患兒FLACC 量表的評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。T2～T6，觀察組患兒FLACC 量表的評分均低于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 觀察組患兒與對照組患兒術后不同時間點FLACC 量表評分的比較（分，± s）

表1 觀察組患兒與對照組患兒術后不同時間點FLACC 量表評分的比較（分，± s）

注：*于本組T1 相比，P ＜0.05。

組別FLACC 量表的評分T1T2T3T4T5T6觀察組（n=70） 1.12±0.511.84±0.65*2.15±0.87*2.63±0.47*2.01±0.54*2.15±0.56*對照組（n=35） 1.12±0.472.26±0.71*2.75±0.56*2.86±0.68*2.47±0.36*2.43±0.28*F 交互值＜0.0013.0263.7092.0264.5532.784 P 值1.0000.003＜0.0010.045＜0.0010.006

2.2 觀察組患兒與對照組患兒蘇醒期躁動發生率的比較

與對照組患兒相比，觀察組患兒中出現中度、重度蘇醒期躁動患兒的占比均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 觀察組患兒與對照組患兒蘇醒期躁動發生率的比較[ 例（%）]

2.3 觀察組患兒與對照組患兒術后睡眠質量的比較

觀察組患兒手術當晚睡眠的時間長于對照組患兒，其手術當晚驚醒的次數少于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 觀察組患兒與對照組患兒術后睡眠質量的比較（± s）

表3 觀察組患兒與對照組患兒術后睡眠質量的比較（± s）

手術當晚驚醒的次數（次）觀察組（n=70） 8.31±0.742.60±0.59對照組（n=35） 7.78±0.952.94±0.45 t 值3.1402.998 P 值0.0020.003組別手術當晚睡眠的時間（h）

2.4 術后鎮痛期間觀察組患兒與對照組患兒不良反應發生率的比較

術后鎮痛期間，觀察組患兒與對照組患兒均未出現意識障礙、局部皮膚紅腫等不良反應；觀察組患兒中有4 例患兒發生惡心嘔吐（其中3 例患兒來自高劑量組，1 例患兒來自低劑量組），對照組患兒中有3 例患兒發生惡心嘔吐。術后鎮痛期間，觀察組患兒惡心嘔吐的發生率為5.71%（4/70），對照組患兒惡心嘔吐的發生率為8.57%（3/35），二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 高劑量組患兒與低劑量組患兒術后不同時間點FLACC 量表評分的比較

T1、T2，高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC量表的評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。T3～T6，高劑量組患兒FLACC 量表的評分均低于低劑量組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。T1，高劑量組患兒中有1 例患兒FLACC 量表的評分偏高（評分為2.30 分）。T2，高劑量組患兒中有2 例患兒FLACC 量表的評分偏低（評分分別為1.10 分、1.20 分）。T6，高劑量組患兒中有3 例患兒出現FLACC 量表評分異常（評分分別為2.60 分、1.40分、1.70 分）。T5，低劑量組患兒中有1 例患兒出現FLACC 量表評分異常（評分為1.70 分）。

表4 高劑量組患兒與低劑量組患兒術后不同時間點FLACC 量表評分的比較（分，± s）

表4 高劑量組患兒與低劑量組患兒術后不同時間點FLACC 量表評分的比較（分，± s）

組別FLACC 量表的評分T1T2T3T4T5T6高劑量組（n=36） 1.10±0.351.83±0.342.08±0.132.42±0.152.01±0.132.13±0.26低劑量組（n=34） 1.11±0.631.84±0.272.23±0.242.67±0.162.16±0.252.35±0.59 F 交互值0.0780.1263.2766.4753.17502.038 P 值0.9240.8240.002＜0.0010.0020.045

2.6 高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動發生率的比較

高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動發生率的比較[ 例（%）]

2.7 高劑量組患兒與低劑量組患兒術后睡眠質量的比較

高劑量組患兒手術當晚睡眠的時間長于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。高劑量組患兒與低劑量組患兒手術當晚驚醒的次數相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

表6 高劑量組患兒與低劑量組患兒術后睡眠質量的比較（± s）

表6 高劑量組患兒與低劑量組患兒術后睡眠質量的比較（± s）

手術當晚驚醒的次數（次）高劑量組（n=36） 8.56±0.542.54±0.59低劑量組（n=34） 8.26±0.452.72±0.36 t 值2.5171.529 P 值0.0140.131組別手術當晚睡眠的時間（h）

3 討論

發育性髖關節脫位是兒童最常見的髖關節疾病。此病患兒的股骨頭喪失了與關節囊、髖臼的正常解剖關系，從而導致其髖關節無法正常發育。在發育性髖關節脫位患兒中，女性患兒約占80%[5]。此病的流行病學病因包括有發育性髖關節脫位家族史、臀位產中羊水過少等。此病患兒可出現下肢皮紋不對稱、外展受限、雙下肢不等長、走路呈“鴨步”狀態等表現，部分患兒可出現股骨頭缺血性壞死、復位后暴力所致股骨頭骨骺分離及神經麻痹等并發癥[6-7]。術后疼痛是影響發育性髖關節脫位患兒術后情緒穩定及康復的重要因素。與成年人相比，兒童對疼痛的耐受性更差，其術后疼痛更加強烈[8]。術后疼痛產生的原因是：手術刺激作用于外周感受器，經軀體、內臟神經纖維傳遞至脊髓背角[9]，部分傳遞至脊髓前角和前外側角，形成反射，反射傳遞至高級神經中樞，就會出現疼痛的感覺[10]。地佐辛是一種阿片受體激動- 拮抗劑。在相同劑量下，地佐辛與嗎啡的鎮痛效果及鎮痛起效的時間基本一致，但地佐辛引起的呼吸抑制更輕，安全性更高[11]。本研究的結果顯示，T2～T6，觀察組患兒FLACC 量表的評分均低于對照組患兒，P＜0.05。與對照組患兒相比，觀察組患兒手術當晚睡眠的時間更長，驚醒的次數更少，其中出現中重度蘇醒期躁動患兒的占比更低，P＜0.05?？梢姡玫刈粜翆邮苁中g的發育性髖關節脫位患兒進行術后鎮痛的效果較為理想。地佐辛可通過激動κ 受體而產生脊髓鎮痛的效果，還具有輕度的鎮靜、呼吸抑制及穩定情緒的作用。此藥對μ 受體的作用較弱，因此其藥物依賴性較輕，引起的不良反應較少[12]。本研究中，T1～T6觀察組患兒的疼痛感均較輕，睡眠質量較好，情緒較穩定，其中僅有1 例患兒出現重度焦躁情緒，原因是其家屬不慎將手中物品掉落在其身上（時間點為T1）。本研究的結果顯示，T1、T2，高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC量表的評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。T3～T6，高劑量組患兒FLACC 量表的評分均低于低劑量組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05）。但對相關數據進行進一步的分析發現，高劑量組患兒中有6 例患兒術后出現FLACC 量表評分異常的情況，出現的時間點分別為T1（1 例）、T2（2例）、T6（3 例）。其中T1出現FLACC 量表評分異常的患兒是因為其家屬照看不周（即上文中出現重度焦躁情緒的患兒）而導致其疼痛加??；T6出現FLACC 量表評分異常的3 例患兒中，有1 例患兒因出現惡心嘔吐反應而導致疼痛加劇；其余4例患兒出現的FLACC 量表評分異常均為評分異常降低，這說明用高劑量的地佐辛對患兒進行術后鎮痛時需關注是否會加重其呼吸抑制。

綜上所述，用地佐辛對接受手術的發育性髖關節脫位患兒進行術后鎮痛的效果顯著，能有效減輕其術后疼痛的程度，提高其術后的睡眠質量，且用藥的安全性較高。與使用低劑量的地佐辛對此類患兒進行術后鎮痛相比，使用高劑量的地佐辛對其進行術后鎮痛的效果更佳。但本研究的樣本量較小，且未比較地佐辛多種不同給藥劑量及給藥方式對患兒術后鎮痛效果的影響，在后續研究中還需擴大樣本量，并設計嚴謹的試驗方法，以進一步證實本研究結論。