抗結(jié)核藥物所致肝損傷的不良反應(yīng)分析及風(fēng)險(xiǎn)因素研究

姚雷娜 胡賓

隨著近年來耐藥結(jié)合桿菌的出現(xiàn)，結(jié)核病(TB)治療仍是世界性健康難題[1]。2HRZE/4HR方案是目前TB的一線治療方案，其涉及藥物利福平(RFP，R)，異煙肼(INH，H)，乙胺丁醇(EMB，E)和吡嗪酰胺(PZA，Z)均為肝臟代謝性藥物，由于TB治療長達(dá)6～8個(gè)月，長期的聯(lián)合用藥，使得毒素在肝臟聚積，容易引起藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)[2]。據(jù)報(bào)道，我國抗結(jié)核藥物(anti-tuberculosis drugs,ATD)引起的DILI的發(fā)生率約為3%～28%[3-4]。DILI一旦發(fā)生，不僅影響患者的治療持續(xù)性和療效，甚至危及生命。因此建立DILI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，及早防治顯得尤為重要。目前DILI影響因素的報(bào)道較多[5]，但缺乏合適的預(yù)測模型。因此，本研究用R軟件建立DILI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，能幫助臨床醫(yī)師對高危患者盡早診斷，改善DILI的發(fā)生率。

資料與方法

一、一般資料

以2018年1月至2019年12月我院上報(bào)至國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)的抗結(jié)核藥物所致肝損傷的60例患者為觀察組，入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合肺結(jié)核的臨床診斷[6]；2)DILI患者的RUCAM(Roussed Uclaf CausalityAssessment Method，因果關(guān)系評估量表)評分[7]≥3 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床資料不完善；2)合并嚴(yán)重其他臟器損害患者。RUCAM 評分：極可能為“>8 分”，很可能為“6～8 分”，可能“3～5 分”，不太可能為“1～2 分”，排除為“0 分”。以同期行相同方案治療的結(jié)核病患者1100例作為對照組。

二、相關(guān)危險(xiǎn)因素信息收集

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)患者DILI的危險(xiǎn)因素，有針對性的調(diào)取患者的信息，包括患者個(gè)人因素(例如：性別、年齡、營養(yǎng)狀況、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)肝病、膽囊疾病、TB、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等)，家庭及社會的因素(例如：家人關(guān)注治療、家人有無歧視、接受健康宣教、醫(yī)護(hù)及時(shí)隨訪等)，血清指標(biāo)因素(凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、門冬氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL))，藥物因素(例如：TB治療方案、含吡嗪酰胺、合用其他增加肝毒性藥物等)。

三、統(tǒng)計(jì)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL2007，再采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果用百分比(%)表示。篩選影響因素選用Logistic回歸方程，確定得分模型采用R語言繪制列線圖，采用 Bootstrap 法重復(fù)抽樣1000次，對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用 Harrell C statistic 計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)評估列線圖模型的區(qū)分度。

結(jié) 果

一、DILI的臨床特點(diǎn)分析

1160例TB患者中，DILI的發(fā)生率為5.17%(60/1160，95%CI：0.042～0.063)。60例ATD引起DILI的不良反應(yīng)報(bào)告中以女性為主，占58.33%(35/60)；平均年齡為46.83±11.24歲，其中40～65歲發(fā)生率最高，占56.67%(34/60)；臨床分型中包括40例(66.67%)肝細(xì)胞損傷型，13例(21.67%)膽汁淤積型，7例(11.67%)混合型；臨床表現(xiàn)以食欲下降(53.33%，32/60)、乏力(50.00%，30/60)最為顯著(見表1)。

表1 DILI的臨床特點(diǎn)分析

二、兩組一般臨床資料對比

通過卡方檢驗(yàn)分析將兩組一般臨床資料進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)：年齡、飲酒史、基礎(chǔ)肝病、膽囊疾病、糖尿病、家人有無歧視、PTA、ALB、ALP、TBIL、TB治療方案、含吡嗪酰胺、合用其他增加肝毒性藥物、保肝藥物、給藥時(shí)間等兩組之間差異較為顯著(P<0.05)，其余各項(xiàng)指標(biāo)之間差異較小，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組一般臨床資料對比

續(xù)表2

三、二元Logistic回歸分析結(jié)果

依據(jù)對照組與觀察組一般臨床資料對比結(jié)果，以DILI為因變量(賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，對年齡(賦值：≤45=0，>45=1)、飲酒史(賦值：無=0，有=1)、基礎(chǔ)肝病(賦值：無=0，有=1)、糖尿病(賦值：否=0，是=1)、家人有無歧視(賦值：無=0，有=1)、PTA(賦值：>70=2，40～70=1，<40=0)、白蛋白(賦值：≤30=0，>30=1)、ALP(賦值：>10=2，2～10=1，<2=0)、TBIL(賦值：>10=2，2～10=1，<2=0)、TB治療方案(賦值：初治方案=0，復(fù)治方案=1)、含吡嗪酰胺(賦值：否=0，是=1)、合用其他增加肝毒性藥物(賦值：否=0，是=1)、保肝藥物(賦值：否=1，是=0)、給藥時(shí)間(賦值：≤60=0，>60=1)等作自變量二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明，飲酒史、TB治療方案、家人有無歧視、PTA、ALP、保肝藥物、給藥時(shí)間等P值均大于0.05，因此予以剔除，篩選出年齡(OR=1.615，95%CI：1.150～2.268)、基礎(chǔ)肝病(OR=1.619，95%CI：1.126～2.329)、糖尿病(OR=1.933，95%CI：1.328～2.812)、保肝藥物(OR=1.726，95%CI：1.035～2.876)、ALP(OR=0.479，95%CI：0.311～0.737)、TBIL(OR=2.083，95%CI：1.216～3.566)、含吡嗪酰胺(OR=6.632，95%CI：5.713～7.548)、合用其他增加肝毒性藥物(OR=6.203，95%CI：2.236～10.033)為TB患者DILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表3)。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

四、預(yù)測TB患者DILI的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

本研究基于對年齡、基礎(chǔ)肝病、糖尿病、保肝藥物、白蛋白、TBIL、含吡嗪酰胺、合用其他增加肝毒性藥物等8項(xiàng)TB患者DILI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測TB患者服用ATD后發(fā)生DILI風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，具體如(圖1)所示。并對該模型進(jìn)行驗(yàn)證(見圖2)，預(yù)測值和觀察值基本一致，說明本研究的列線圖預(yù)測模型具有較好的預(yù)測能力，同時(shí)本研究使用Bootstrap 內(nèi)部驗(yàn)證法對TB患者DILI的列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index指數(shù)為0.902(95%CI：0.888～0.926)，說明本研究列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度(見圖2～4)。

圖1 預(yù)測TB患者服用ATD后發(fā)生DILI風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測TB患者服用ATD后發(fā)生DILI風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測TB患者服用ATD后發(fā)生DILI風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

圖4 列線圖模型預(yù)測TB患者服用ATD后發(fā)生DILI風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)(Calibration)曲線

B=1,000 repetitions, boot Mean absolute error =0.019n=338; 注：x軸代表預(yù)測的用藥不依從風(fēng)險(xiǎn)。y軸代表實(shí)際診斷的不依從。對角虛線表示理想模型的完美預(yù)測。實(shí)線表示圖的性能，其中越接近對角線的虛線表示預(yù)測性能越好。

討 論

抗結(jié)核藥物(ATD)是當(dāng)前臨床治療肺結(jié)核(TB)的最重要手段之一，其主要通過殺滅結(jié)核桿菌發(fā)揮治療作用，但絕大多數(shù)ATD均對肝功能具有一定的影響，常引起肝損傷的發(fā)生[8]。本研究中，1160例TB患者中，DILI的發(fā)生率為5.17%(60/1160)，略低于張杰等[9]報(bào)道安徽地區(qū)發(fā)病率的8.5%，但總體符合我國整體發(fā)病率3%～28%的范圍。60例ATD引起DILI的不良反應(yīng)報(bào)告中以女性為主，占58.33%(35/60)，這可能不同性別肝藥酶(CYP3A4)代謝差異有關(guān)。有研究顯示，女性體內(nèi)CYP3A4對底物的代謝水平較男性明顯增快[10]。發(fā)病年齡中，本研究以40～69歲發(fā)生率最高，占56.67%(34/60)，這可能與該年齡段人群一般工作和生活較為繁忙，接觸感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)機(jī)體功能開始下降，因而增加了患病風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究DILI患者以肝細(xì)胞損傷型為主，且多表現(xiàn)為食欲下降、乏力等，這與其他研究結(jié)果類似[11-13]。

ATD性DILI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前公認(rèn)的機(jī)制包括：1)非免疫機(jī)制 如破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)、干擾細(xì)胞代謝、介導(dǎo)炎性反應(yīng)、胞內(nèi)基因和(或)核酸改變等；2)免疫機(jī)制 激活肝臟內(nèi)T或NK細(xì)胞免疫性信號通路[14]。導(dǎo)致ATD性DILI的因素主要有年齡、并存疾病、用藥方法不當(dāng)?shù)取１狙芯拷Y(jié)果顯示，年齡是影響患者ATD性DILI的原因之一，年齡越大，患者發(fā)生肝損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能是老年人器官功能衰退，機(jī)體抵抗力弱，且肝臟代謝較慢易引起藥物蓄積，因此容易導(dǎo)致DILI的發(fā)生[15]。合并基礎(chǔ)肝病是另一影響DILI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對于該類患者，往往肝臟存在一定的損傷，會降低血漿蛋白的合成和肝藥酶活性，引起游離的藥物增加，最終導(dǎo)致肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增高[16]。另外，糖尿病對肝、腎等微血管具有明顯影響，血液循環(huán)障礙也會加重DILI的發(fā)生[17]。肝臟損傷會降低對藥物的清除能力，使得藥物對肝臟的損傷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致惡心循環(huán)。因此，臨床對于老年、合并基礎(chǔ)肝病及糖尿病的患者，應(yīng)調(diào)整給藥劑量、加強(qiáng)保肝治療、積極控制血糖。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ALB降低和(或)TBIL水平升高均會增加DILI發(fā)生率。大量研究也表明，血清白蛋白(ALB)和膽紅素(TBIL)是DILI發(fā)生的高危因素[18]。TBIL主要在肝臟代謝，當(dāng)TBIL升高時(shí)會使藥物發(fā)生代謝障礙導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重，引起損害[19]。而白蛋白在肝臟內(nèi)制造，肝功能受損嚴(yán)重時(shí)白蛋白減少，降低程度與肝損傷的嚴(yán)重程度相平行[20]。因此對膽紅素升高、白蛋白降低較快者，應(yīng)每日監(jiān)測肝功能，及時(shí)采取干預(yù)措施。近年來研究發(fā)現(xiàn)，基因多態(tài)性與ATD性DILI密切相關(guān)，但具體機(jī)制尚不清楚[21]。P450 作為肝內(nèi) I 相反應(yīng)的酶類，對藥物代謝至關(guān)重要，P450 代謝異常也是藥物性肝損傷主要的發(fā)病機(jī)制之一。最近的研究表明，CYP2E1 可能是抗結(jié)核藥物(主要是異煙肼)肝損傷的危險(xiǎn)因素之一，CYP2El 基因型不同出現(xiàn)抗結(jié)核藥物相關(guān)肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)不同，可以作為預(yù)測抗結(jié)核藥物相關(guān)肝損傷的預(yù)測因素之一。NAT2 基因是異煙肼的重要代謝酶，其包括快、中、慢三種乙酰化型。多數(shù)研究認(rèn)為，與慢乙酰化型患者相比，快乙酰化型患者將異煙肼轉(zhuǎn)化為乙酰肼和二乙酰肼的速度明顯加快，解毒效率明顯增高，因而對肝臟影響較小[22]。而慢乙酰化型患者，會阻礙異煙肼的轉(zhuǎn)化，同時(shí)可經(jīng)P450酶代謝成毒性更強(qiáng)的單乙酰肼衍生物，因此更容易導(dǎo)致肝損傷。吡嗪酰胺(PZA，Z)是抗結(jié)核治療中使用率較高的藥物之一，有研究顯示，PZA在所有ATD藥物中引起ADR的概率最高[16]。本研究也表明，引起DILI發(fā)生率最高的是PZA，且是否使用PZA是DILI發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。其發(fā)生機(jī)制包括：1)PZA可干擾脫氫酶發(fā)揮作用使自由基水平升高，誘發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)發(fā)生，從而引起肝損傷；2)PZA可引起嗜酸性粒細(xì)胞性介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生急性肝損傷[23]。因此，對于PZA臨床應(yīng)慎重選擇使用。

抗結(jié)核治療是一個(gè)長期的過程，ADR發(fā)生率較高，但多數(shù)ADR可調(diào)整劑量或停藥后自行消失，但嚴(yán)重的DILI可導(dǎo)致急性肝衰竭，威脅患者生命。因此，對于存在高齡、基礎(chǔ)肝病、糖尿病、膽囊疾病等高危因素的患者，應(yīng)根據(jù)列線圖模型評分，預(yù)測發(fā)生 DILI 的風(fēng)險(xiǎn)，制定合理、有效的個(gè)體化化療方案。但本研究樣本量有限，且模型缺少臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量考察模型的效果。