外源性過敏性肺泡炎病例報道及分析1例

鐘莉 王惠琴 李天浩

外源性過敏性肺泡炎(Extrinsic Allergic Alveolitis)，也被稱為過敏性肺炎(Hypersensitivity Pneumonitis)，是由于反復吸入致敏抗原引起的一種復雜綜合征，其臨床表現多樣，病程易于變化，當然這也取決于患者暴露環境中病原體的強度和抗原作用持續時間、抗原性質等。目前該病的病理生理學機制尚未完全了解，對發病過程及機制研究的缺乏導致過敏性肺泡炎的確診并不十分容易，研究發現慢性過敏性肺炎的臨床、影像學和病理學特征與特發性肺纖維化(IPF)相似，如：進行性纖維化以及肺組織重構[1]。因此目前主要從既往接觸史，致病抗原抗體的檢測，臨床表現特征，支氣管肺泡灌洗以及影像學和病理學特征，特別是慢性肺間質纖維化等綜合檢查結果來判斷分析，故對過敏性肺泡炎的及時正確的診斷具有關鍵意義，是指導后續治療及預后的關鍵。本文將對我院診斷的1例養鴿廠工人的外源性過敏性肺泡炎的診療進行概述，為該疾病的臨床診治提供部分有意義的參考。

病例資料

患者郭某某，男性，47歲，主因咳嗽、咳痰伴活動時氣喘1年余，加重半年入院?；颊呓?年來無明顯誘因出現咳嗽、咳痰癥狀，痰為白色粘痰，伴活動后氣喘，活動耐力逐漸下降，最近半年，感氣喘癥狀較前明顯加重，輕度活動即出現氣喘，病程中，無發熱、心慌、胸悶、胸痛、咯血、消瘦等癥狀，為進一步診治，遂來我院。既往史：5年前曾因“左上肺結節”行手術治療，術后病理為良性病變?；颊呓?年在養鴿廠工作。否認其他病史及長期用藥史。入院查體：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 123/63 mmHg，神志清楚，唇無紫紺，雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性啰音。

表1 入院檢查

圖1 肺部CT影像

圖2 肺組織病理學改變(HE染色，×100)

入院后給予抗感染(哌拉西拉他唑巴坦鈉4.5 Q12H靜脈滴注)、平喘(多索茶堿0.2 QD靜脈滴注)及對癥治療5天后患者咳嗽、咳痰伴活動時氣喘癥狀無明顯緩解?；颊咧饕Y狀為咳嗽、咳痰、伴活動后氣喘，近期加重，有外源性過敏源接觸史(養鴿子)，CT提示兩肺多發肺間質纖維化，右肺多發小結節，縱隔淋巴結增多、增大，雙側胸膜局限性增厚、粘連。結合患者病史，癥狀、體征及相關輔助檢查結果，考慮過敏性肺泡炎可能性大。擬更換治療，加用甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg BID靜脈滴注抗炎治療，治療7天后改為甲潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg QD靜脈滴注。

患者氣喘癥狀明顯緩解，復查肺功能輕度限制性通氣功能障礙(MVV 80.6%)。復查六分鐘步行試驗：六分鐘步行距離655.2m，試驗后Brog呼吸困難評分0.5分?；颊吆棉D出院，出院后叮囑患者避免再次接觸過敏原，同時口服甲潑尼龍片每周減量至停用。后隨訪患者數月，患者情況良好。

討 論

外源性過敏性肺泡炎[2-3]是由易感人群反復吸入各種具有抗原性的物質后由免疫系統介導的Ⅲ型和 (或) Ⅳ型超敏反應的復雜的肺部綜合癥，其臨床表現特征取決于病人暴露的程度及性質，以及所涉及的免疫病理機制和病原體在肺部中的反應部位，同時其發病也可能與部分特定的職業密切相關。過敏性肺泡炎主要累及肺泡、肺間質和終末氣道等,臨床上以咳嗽、咳痰和呼吸困難等為主要臨床表現，一般在持續或間斷暴露于過敏源環境中約6個小時后就會出現以高熱為突出表現的癥狀，但當過敏源濃度過低則或許并不致病[4]。臨床上將過敏性肺泡炎分為急性、亞急性和慢性，急性通常在接觸過敏原幾個小時后發生；亞急性是低水平反復接觸而發生，在幾個月后出現臨床表現；慢性則是持續低水平接觸過敏原，導致出現進行性呼吸困難、咳嗽等表現，同時臨床研究發現針對過敏性肺泡炎的治療關鍵點仍是脫離過敏原，改善生存環境，藥物治療仍然以激素療法為主，而慢性肺泡炎患者可進一步考慮采用抗纖維化以及免疫抑制劑治療[5]。

目前對外源性過敏性肺泡炎的免疫發病機制尚不十分清楚，主要認為是易感個體吸入空氣動力學直徑小于5μm的細菌、真菌、動物蛋白或化學物質后發生過敏性免疫反應而引起的一組間質性肺病[6]。有報道提出T 細胞高反應性和免疫復合物形成及沉積，在該疾病的發生發展過程中發揮了積極作用[7]。同時，特異性免疫球蛋白G抗體的免疫復合物介導的肺損傷，也參與敏性肺泡炎的發生發展,導致進行性纖維化并表現出與特發性肺纖維化患者相似的慢性過敏性肺泡炎癥狀[1]。本例患者也顯示出免疫球蛋白G的升高，進一步證實此觀點。目前國內外對于外源性過敏性肺泡炎缺乏統一的診斷標準，這也導致無法對該疾病進行較準確的統計發生率等流行病學調查，因此也就較為缺乏系統性的研究。但據報道有6%～20%的患者發病與接觸鳥類及其糞便有關[8]，這一觀點在本文中也得到了個例驗證。本例患者的長期抗原接觸史，加上咳嗽、咳痰以及氣喘和近半年加重的臨床表現，肺部CT示兩肺多發肺間質纖維化，病理示纖維組織增生，肺功能示最大通氣流量降低等均符合慢性肺間質纖維化的診斷標準，但對于外源性過敏性肺泡炎的診斷是困難的，因此當前急需制定一個可接受的規范的診斷標準以幫助早期準確識別該疾病。當然這一標準需要多學科協作，從組織形態學、影像學[9]，甚至基因組學等方面多層次討論，相信只有一個準確的診斷才是后續有效治療的開始。