腸內營養喂養不耐受與慢阻肺急性加重期機械通氣患者并發ICU獲得性衰弱的相關性研究

侯芳 高晶 趙瑞玲 蘇麗 張莉，2

機械通氣是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重期患者并發呼吸衰竭時的重要治療手段，能夠維持患者的基本氧合。但是，機械通氣是發生ICU獲得性衰弱(ICU-AW)的首要影響因素[1]。調查顯示[2]，高達26%～65%接受機械通氣治療患者在7d內發生ICU-AW，表現為彌漫對稱性四肢無力、肌腱反射減弱甚至消失，肌肉萎縮等表現，延長機械通氣時間和住院時間，并增加病死率[3]。因此，探討慢阻肺急性加重期機械通氣患者并發ICU的相關因素具有重要意義。

腸內營養是危重患者治療中不可或缺的一部分。臨床上，機械通氣患者常在入住ICU 24～48h內即啟動早期腸內營養，不但能夠提供機體代謝所需要的能量和營養底物，避免肌肉蛋白質的快速分解和代謝，而且能夠改善機體免疫狀況，增強呼吸肌肌力[4]。然而，早期腸內營養的具體實施過程中喂養不耐受(feeding intolerance，FI)情況時有發生，患者容易出現營養不良[5]。當患者出現營養不良時，機體肌肉蛋白質的分解和代謝會加快，肢體肌力會降低，甚至會出現肌肉萎縮[6]，由此可能增加ICU-AW發生風險。但目前關于腸內營養FI與慢阻肺急性加重期機械通氣患者并發ICU-AW的相關性尚不清楚。本研究發現，腸內營養FI會增加慢阻肺急性加重期機械通氣患者并發ICU-AW風險，并探討了慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生FI的影響因素，以期從減少腸內營養FI發生的角度進行針對性干預，減少該類疾病患者ICU-AW的發生。

資料與方法

一、 臨床資料

1 一般資料：選取2018年11月至2020年12月于我科接受治療的254例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者作為本研究的觀察對象。納入標準：1)符合慢阻肺急性加重期的相關診斷標準[7]；2)合并呼吸衰竭，接受機械通氣治療時間≥7d；3)入住ICU后24～48h即啟動腸內營養支持治療(營養制劑為瑞能)；4)意識清楚，能夠正常溝通交流，可配合各項檢查。排除標準：1)意識障礙，存在溝通交流障礙；2)心肺復蘇術后；3)合并神經肌肉疾病、糖尿病；4)存在腹部手術病史；5)入住ICU前已經接受過腸內營養治療。根據慢阻肺急性加重期機械通氣患者是否存在腸內營養FI，分為FI組(n=132)和非FI組(n=122)。

2 腸內營養FI和ICU-AW診斷標準： 當出現以下情況之一時，即定義為腸內營養FI[8]：1)腹瀉：每日大便次數>4次，大便量<500 mL，且大便濕軟、不成形；2)便秘：未自主排便時間≥3 d或者應用甘油劑灌腸處理后仍然無排便；或者排便量<50g；3)腸鳴音減弱或消失：腸鳴音<3次/分，或者3～5 min 1次；4)胃潴留：開始腸內營養后，每間隔4 h回抽胃內容物，累計24 h回抽液體總量≥1000 mL；5)嘔吐/反流：12h內患者口中有營養液；6)胃腸道出血：嘔吐/反流物或者大便出現血性液體，潛血試驗陽性。采用醫學研究委員會(MRC)評分[9]評價患者肌力情況，總分0～60分，當MRC總分<48分時定義為ICU-AW。

二、方法

1 統計腸內營養FI和ICU-AW發生狀況： 統計254例慢阻肺急性加重期機械通氣患者腸內營養FI發生率及腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失、胃潴留、嘔吐/反流、胃腸道出血的具體FI表現比例。

統計254例慢阻肺急性加重期機械通氣患者ICU-AW發生率及FI組和非FI組患者ICU-AW發生率。

2 腸內營養FI和ICU-AW相關性研究： 回顧性分析254例慢阻肺急性加重期機械通氣患者臨床資料，終點事件為發生ICU-AW。采用生存分析中的Kaplan-Meier(K-M)生存曲線分析腸內營養FI對慢阻肺急性加重期機械通氣患者并發7d ICU-AW的影響，并繪制K-M生存分析圖和風險函數圖。

3 慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生腸內營養FI的單因素分析： 比較兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、病程、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、血紅蛋白、血清總蛋白、高血糖、置管方式、床頭抬高≥30°、營養液輸注速度等基線資料。APACHEⅡ評分理論總分71分，評分越高，患者疾病越嚴重。高血糖定義：排除糖尿病情況下，至少2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或者隨機血糖≥11.1 mmol/L。

4 AECOPD機械通氣患者發生腸內營養FI的多因素分析：將單因素分析中具有差異的因素納入Logistic回歸模型，分析慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生腸內營養FI的影響因素。

三、統計學方法

結 果

一、慢阻肺急性加重期機械通氣患者腸內營養FI發生狀況

254例慢阻肺急性加重期機械通氣患者中，132例發生腸內營養FI，FI發生率為52.0%。其中腹瀉59例，占44.7%；便秘22例，占16.7%；腸鳴音減弱或消失45例，34.1%；胃潴留20例，占15.2%；嘔吐/反流16例，占12.1%；胃腸道出血3例，占2.3%。

二、慢阻肺急性加重期機械通氣患者7d ICU-AW發生狀況

機械通氣后7d，254例慢阻肺急性加重期機械通氣患者中，152例發生ICU-AW，ICU-AW發生率為59.8%。其中FI組中99例發生ICU-AW，ICU-AW發生率為75.0%(99/132)；非FI組中53例發生ICU-AW，ICU-AW發生率為43.4%(53/122)。

三、FI對慢阻肺急性加重期機械通氣患者7d內并發ICU-AW影響的K-M生存曲線分析

K-M分析顯示，FI組患者7d內 ICU-AW發生率高于非FI組，FI組7d內 ICU-AW發生風險高于非FI組，經log-rank檢驗比較有統計學差異(χ2=20.275，P<0.001)。K-M生存分析圖及風險函數圖(見圖1)。

圖1 FI與ICU-AW發生的K-M生存分析圖和風險函數圖

四、慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生FI的單因素分析

單因素分析顯示，FI組和非FI組慢阻肺急性加重期機械通氣患者在年齡、APACHEⅡ評分、高血糖、置管方式、床頭抬高≥30°及營養液輸注速度方面存在差異(P均<0.05)，而在性別、BMI、病程、血紅蛋白、血清總蛋白等方面無統計學差異(P均>0.05)(見表1)。

表1 慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生FI的單因素分析

五、慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生腸內營養FI的Logistic回歸分析

將單因素分析中存在差異的6個自變量納入Logistic回歸模型。因變量賦值：1=發生FI；0=未發生FI。分類自變量賦值：年齡(1=≥65歲；0=<65歲)；高血糖(1=是；0=否)；置管方式(1=鼻胃管；0=鼻腸管)；床頭抬高≥30°(1=否；0=是)；連續自變量賦值為具體值。結果顯示，年齡≥65歲(OR=5.998)、APACHEⅡ評分(OR=1.150)、高血糖(OR=2.090)、放置鼻胃管(OR=2.098)、床頭未抬高≥30°(OR=4.151)和營養液輸注速度(OR=1.049)均是慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生FI的危險因素(P均<0.05)(見表2)。

表2 慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生腸內營養FI的Logistic回歸分析

討 論

ICU-AW是慢阻肺急性加重期機械通氣患者常見的并發癥之一，對患者的疾病預后極為不利[10]。遺憾的是，ICU-AW尚缺乏特效治療方法，需要采取及時有效的干預措施預防ICU-AW發生。Kortebein P等[11]研究表明，營養良好的健康個體在臥床制動超過72 h即會出現骨骼肌肉萎縮的現象，危重患者需要長時間臥床休息，從而導致肌肉蛋白質合成減少，肌肉分解代謝增加和肌肉質量減少，促進ICU-AW的發生。Witteveen E.等[12]研究顯示，炎癥反應刺激，會增加蛋白質的分解作用，與肌肉萎縮存在直接相關性，從而增加ICU-AW發生風險。Vanhorebeek I等[13]發現，皮質類固醇在治療危重疾病時雖然會發揮抗炎作用，但會抑制蛋白質的合成，造成肌肉消耗增加，加速ICU-AW的發生發展。這些研究均表明，營養支持在減少危重患者ICU-AW發生中的重要性。目前，危重患者盡可能實施早期腸內營養已經達成共識[14]，但進行早期腸內營養治療時，患者容易出現以嘔吐/反流、腹瀉、便秘等為表現的FI現象，增加營養不良的發生風險，不能補充機體所需的蛋白，導致肌肉萎縮進一步加重[15]，促進ICU-AW發生[16]。本研究顯示，慢阻肺急性加重期機械通氣患者ICU-AW和腸內營養FI的發生率分別為59.8%和52.0%，表明慢阻肺急性加重期機械通氣患者具有較高的ICU-AW發生率和FI發生率。K-M生存曲線分析，FI組患者7d內 ICU-AW發生率高于非FI組，FI組7d內 ICU-AW發生風險高于非FI組，提示腸內營養FI會增加慢阻肺急性加重期機械通氣患者ICU-AW發生風險。分析原因，發生腸內營養FI時，患者更容易發生營養不良，肌肉蛋白質合成減少，肌肉分解代謝增強，肌肉質量減少，呼吸肌力及肢體肌力下降，由此出現ICU-AW。因此，腸內營養FI與慢阻肺急性加重期機械通氣患者并發ICU-AW密切相關，可從減少腸內營養FI發生的角度進行針對性干預以預防ICU-AW發生。

本文進一步的Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、APACHEⅡ評分、高血糖、放置鼻胃管、床頭未抬高≥30°和營養液輸注速度，均是慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生腸內營養FI的危險因素。分析原因，可能與以下方面有關：1)隨著年齡的增長，機體功能衰退，胃腸道功能出現不同程度的退化，胃腸蠕動減慢，腸道菌群發生改變，容易出現腹瀉、便秘等胃腸道不良反應[17]。2)APACHEⅡ評分越高，表明患者疾病越嚴重，機體處于更為嚴重的應激反應狀態，胃腸道血流減少，胃腸功能及消化液分泌會受到嚴重不良影響，而且胃腸道屏障會遭到嚴重破壞[18]，由此出現FI現象。機體在應激狀態下，糖皮質激素和胰高血糖素等升糖激素水平會升高，導致高血糖的出現，而高血糖會延緩胃排空，導致胃腸功能紊亂[19]，由此增加慢阻肺急性加重期機械通氣患者FI發生風險。3)床頭抬高更加有利于營養液通過幽門，有效減少營養液在胃內聚集和避免反流/嘔吐[20]。4)營養液輸注速度較快時，胃腸道尚未適應，不能很好地消化吸收營養液，從而容易發生胃潴留不良反應。

綜上所述，慢阻肺急性加重期機械通氣患者腸內營養FI和ICU-AW發生率高，FI會增加其ICU-AW發生風險。年齡≥65歲、APACHEⅡ評分、高血糖、放置鼻胃管、床頭未抬高≥30°和營養液輸注速度，均是慢阻肺急性加重期機械通氣患者發生FI的危險因素，應根據危險因素進行針對性干預。