醫療服務可及性對老年人健康的影響

寧夏醫科大學公共衛生與管理學院(750004) 吳 晶 郎 穎

【提 要】 目的 醫療衛生服務可及意味著醫療衛生的可獲得性，對人群健康的改善有著重要作用，在不斷加劇的老齡化進程中，探析醫療服務可及性對老年人健康狀況的影響十分必要。方法 基于中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)2018的調查數據，構建OLS回歸模型進行定量的回歸分析，通過替換自變量的方法進行基本回歸結果的穩健性檢驗及采用工具變量法解決內生性問題。結果 Mann-Whitney U檢驗初步顯示在醫療服務可及性方面有差異的老年人健康狀況不同，OLS回歸進一步證實了醫療衛生服務可及性對該群體的健康有較為顯著的正向影響，即醫療服務不可及會降低老年人ADL(日常活動能力)，且回歸結果通過了穩健性檢驗。借助工具變量法解決內生性問題后結果仍然顯著。結論 通過完善醫療衛生服務體系，從空間及經濟上提升老年人獲得醫療衛生服務的可及性，突顯社會與政府的主導地位，改進與公共服務體系相配套的結構性因素。

由于受到60年代“嬰兒潮”及70年代人口計劃生育政策的影響，人口年齡結構嚴重老化。預計到2030年，我國將成為世界上老齡化程度最高的國家[1]。為積極應對人口老齡化及提高老年群體的健康壽命，WHO大力提倡“健康老齡化”的理念，并于2015年提出了“健康老齡化戰略”。我國于2017年發布的《“十三五”健康老齡化規劃》中明確提出要提升老年人的健康水平，在部署的重點任務中就包括健全醫療衛生服務體系，提高服務的質量與可及性。可見老年人健康與醫療服務存在著較為密切的關系。醫療服務的可及性意味著醫療服務的可獲得性，是滿足醫療服務的首要條件。因此，醫療服務的可及性對老年人的健康起著至關重要的作用。如何提高醫療服務的可及性以促進人群健康，成為更多學者及政策制定者關注的重要議題[2]。

國外學者在該領域的研究起步較早，其多將人群的營養狀況或死亡率作為衡量健康的潛在指標。Rosenzweig[3]，Anand[4]及Sandiford[5]等通過研究發現醫療服務的可及性是影響兒童身體健康及嬰兒死亡率的重要因素；國內關于醫療服務可及性與人群健康的研究相對于國外較為匱乏且研究結果基本一致。朱玲[6]、苗艷青[7]、蘇敏艷[8]等通過實證研究得出醫療服務可及性對人群健康有正向的促進作用。雖國內學者根據研究目的采用了OLS等回歸方法[1，9]進行具體問題的分析，但總體缺乏對內生性問題的處理，這在一定程度上使實證結果的可靠性得不到保證。因此，本文將利用CLHLS最新的調查數據(2018)，在OLS回歸的基礎上進行穩健性檢驗、基于工具變量的選取及LIML檢驗等方法消除內生性問題的影響以保證實證結果的可靠性，試圖對醫療服務可及性與老年人健康的關系進行論證；通過對十三五衛生規劃實施末期的老年群體調查研究進行分析，了解十三五期間我國老年群體健康狀況及醫療服務可及性的總體情況，也為十四五衛生規劃制定中進一步保障老年群體醫療服務可及以促進其健康提供科學的依據。

資料來源與方法

1.資料來源

本研究的數據為2020年4月公開發布的2017-2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)數據，本次調查共訪問15874名老年人。CLHLS調查以65歲以上的老年人為調查對象，由北京大學健康老齡與發展研究中心組織開展。該調查采用多階段分層抽樣的方法，調查范圍覆蓋全國23個省市自治區，調查覆蓋區域總人口約占全國總人口的90%。數據質量高，同時也具有較好的全國代表性。基于本研究需要選擇相應變量，并剔除缺失及無效數據后，最終保留的樣本量為10813人。

2.變量的界定及描述

老年人的健康狀況是本研究的被解釋變量，主要通過CLHLS中老年人日常活動能力(ADL)指標的測量來反映，包括洗澡、吃飯、上廁所等能力。依次將14個問題進行反向編碼處理，然后加總每一項活動得分即為老年人ADL評分，得分越高，表明老年人的健康狀況越好。在借鑒Penchansky[10]、朱莉華[11]等對醫療服務可及性定義的基礎上，將本研究的核心解釋變量醫療服務可及性界定為醫療服務的可獲得性，以問卷中“如果您生重病，請問能及時到醫院治療嗎”該題項來衡量，由于潛在的自身障礙、醫療服務質量及目前未滿足的個人需求等方面與醫療服務的可及性緊密相關，因此個體的感知更能體現醫療服務可及的程度[12]。控制變量分別選取了個體特征變量、社會經濟特征變量及生活習慣變量。樣本中老年人的平均ADL得分為35.77，醫療服務可及人數占總樣本的97%，樣本中男性占44.3%，有16.1%的老年人獨居，86.3%的老年人認為收入能滿足日常開支，有較少的老年人有喝酒及吸煙的生活習慣。對主要變量賦值情況詳見表1。

表1 主要變量及操作化賦值

3.研究方法

通過閱讀醫療服務可及性與群體健康的文獻，整理出國內外相關研究的進展及成果。為本研究的開展提供了可行的思路與定量分析的方法。本研究運用Stata 14.0進行數據的處理與分析。

(1)為初步得出醫療服務可及性與老年人健康狀況是否相關，按照核心解釋變量中的可及與不可及將研究樣本分為兩部分，運用Mann-WhitneyU檢驗進行兩獨立樣本差異性檢驗；

(2)構建OLS回歸模型，定量分析醫療服務可及性對老年人健康狀況的影響機制；采用替換自變量對研究結果進行穩健性檢驗；采用工具變量法進行內生性問題的處理。

結 果

1.醫療服務可及性與老年人健康狀況的關系

欲了解醫療服務可及與不可及的老年人在健康狀況上是否存在差異，按照是否可及將樣本分為兩部分。由于兩樣本均不滿足正態性，即采用Mann-WhitneyU檢驗進行差異性分析。由結果可知，醫療服務可及的老年人其健康狀況(ADL得分)高于醫療服務不可及的老年人，且差異具有統計學意義(P<0.05)。因此，可初步認為醫療服務可及性具有差異的老年人健康狀況不同。詳見表2。

表2 醫療服務可及性與老年人健康的差異性檢驗

2.回歸結果

(1)基本回歸結果

構建OLS回歸模型對醫療服務可及性與老年人健康狀況進行實證分析，采取逐步回歸以檢驗模型的穩健性。表3中模型1為未加入控制變量、模型2為加入個體特征變量、模型3為在模型2的基礎上加入社會經濟特征變量、模型4為加入所有控制變量的回歸結果。通過回歸結果可看出，醫療服務可及性對老年人健康的影響始終顯著，影響系數隨著加入控制變量而逐漸降低，最終為0.765。詳見表3。

表3 醫療服務可及性對老年人健康影響的OLS回歸結果

(2)穩健性檢驗

替換自變量：為檢驗回歸結果的穩健性，本研究對核心解釋變量進行替換，以空間上的可及性作為穩健性檢驗的替換變量，選取問卷中“從您家到最近的醫療機構有多遠？”該題項來進行衡量。將距離醫療機構的距離大于或等于1公里賦值為0，小于1公里賦值為1，再次進行OLS回歸。通過回歸結果可看出，雖回歸系數較可及性指標小，但距離醫療機構的距離與老年人健康狀況仍然呈正向顯著關系，即距離越近，老年人的健康狀況越好，反之則健康狀況越差。該結果與以可及性為核心解釋變量的回歸結果一致，回歸結果的穩健性較好。詳見表4。

表4 穩健性檢驗之自變量替換回歸結果

(3)內生性問題的處理

由于模型中無法觀測的遺漏變量、雙向因果關系等原因會導致核心解釋變量醫療服務可及性存在內生性問題，進而使醫療服務可及性對老年人健康狀況的影響效應產生偏差。因此，采用工具變量法解決內生性問題[13]。由于老年人自身的健康狀況也會影響其醫療服務的可及性。選取老年人看電視、聽廣播的頻率為工具變量以解決雙向因果關系產生的內生性問題。由于老年人看電視、聽廣播的頻率最高為每天，且對于從事該娛樂活動的時間相對有限，對生活中老年人參與其他活動的影響較小，因此，看電視和聽廣播的頻率不會直接對老年人的健康狀況產生影響。但老年人可以通過看電視聽廣播獲取相應的醫療保健訊息，對提高老年人自身的健康意識有較大的影響，這在一定程度上會降低老年人主觀不愿就醫行為。即看電視聽廣播頻率越高，老年人對醫療服務的可及性可能就越強。

在線性模型兩階段最小二乘法(2SLS)回歸中，由第一階段回歸結果中可知，工具變量與醫療服務可及性相關。第二階段回歸結果表明，醫療服務可及性與老年人健康狀況具有正向關系，與前文的回歸結果一致。回歸系數較基本回歸結果擴大明顯，可能是由于老年人的健康狀況與醫療服務可及性間存在負向作用導致，即健康狀況越差，對醫療服務越重視，相應的可及性就越強。在未處理內生性問題前，醫療服務可及性對老年人健康的負向影響抵消了部分正向影響，導致回歸系數變小，而采用工具變量法解決內生性問題后，只單純考慮了可及性的影響，因而系數擴大，但不影響研究的基本結論。詳見表6～7。

表6 2SLS-第一階段回歸結果

表7 2SLS-第二階段回歸結果

雖然2SLS是一致的，但卻是有偏的，故使用2SLS會帶來“顯著性水平扭曲”，且這種扭曲會隨著弱工具變量而增大。由表6可知，2SLS第一階段的F值為14.63，大于臨界值11.59。因此，可認為基本不存在弱工具變量。但為穩健起見，采用對弱工具便量更不敏感的LIML(有限信息最大似然法)進行進一步回歸。結果發現，LIML的系數估計值與2SLS第二階段回歸結果一致，這也側面印證了選取的該指標為強工具變量，以保證研究結論的準確性。

討論與建議

研究結果顯示，醫療衛生服務可及性與老年人健康有著顯著的正向關系。因此，可從提升老年人群體衛生服務的可及性角度出發，探索促進老年人健康的途徑與方法以推動我國健康老齡化目標的實現。從醫療衛生領域來看，提高和充分發揮醫療衛生服務機構的效率，可在一定范圍內保障老年人獲得醫療服務的空間可及性。一是要提升基層醫療機構服務能力，大力培養全科醫生，持續推進“家庭醫生簽約服務”，著力改善“簽而不約”的現狀[14]，通過家庭醫生上門服務，可切實解決老年人因行動不便或無人陪同導致的醫療服務不可及，進而提升老年群體的健康水平；二是豐富供給主體以滿足對醫療服務有強烈需求的老年群體，鼓勵和引導社會資本對養老產業的投入與建設，大力發展養老院、老年人護理中心等養老機構；三是研究結果表明參加社會醫療保險對老年人的健康有著積極作用，因此，進一步健全醫療保障體制、充分發揮商業保險的作用，提升老年人獲取醫療衛生服務的經濟可及性，從而降低該群體的就醫負擔。

地理位置、經濟發展水平及對醫療衛生事業的財政投入都是影響醫療服務可及性的結構性因素，而這些因素并非無法改變，但往往超出了衛生部門的能力與權限。提高醫療服務的可及性僅僅靠醫療衛生部門是實現不了的。在老齡化進程逐漸加快的背景下，提高老年群體的醫療服務可及性以保障老年人的健康是國家和政府的全體責任。長期來看，醫療服務可及性的提高需與公共服務體系相配套。例如，相對偏遠的地區，其交通等公共設備的普及，將會降低由于地理因素導致的醫療服務不可及問題。除此方式外，可通過提高人口密度進行改善，這與城市化的要義契合，加之脫貧攻堅戰打響以來，易地扶貧搬遷、健康扶貧等政策進一步降低了將居民納入醫療服務可及范圍內的邊際成本。因此，不能就提高醫療服務可及性論如何提高可及性，而是需要將其放在脫貧攻堅及全面建成小康社會的大背景下予以考慮。