互聯網信息環境對居民健康素養的影響*

戴 璟 龔鈺雯 張 雪 陳玉花 何云渝

【提 要】 目的 居民健康素養的提升有賴于健康信息的獲取。而隨著互聯網時代的到來，居民獲取健康信息的方式發生變化，因此本研究探究互聯網信息環境對居民健康素養的影響。方法 利用中國健康與營養調查2015年數據，采用Ologit模型，并在此基礎上進行異質性分析。結果 接觸互聯網信息環境會顯著提升居民健康素養，結合傾向得分匹配法糾正選擇性偏誤，結論依然成立。研究還發現，互聯網信息環境對低城市化指數省份的居民健康素養正向效應較大；接觸互聯網信息環境與受教育程度之間正向相關；城市居民接觸互聯網信息環境更能夠顯著提升健康素養。結論 注重健康素養的宣傳，提升居民健康素養；與“互聯網+”相結合，開展互聯網健康信息服務；重視健康教育，加強互聯網培訓。

進入21世紀以來，隨著居民健康意識的提升，健康素養(health literacy)成為當今很多健康倡議中最炙熱的話題之一。世界各國對健康素養建設十分重視，許多歐美國家將其納入國家基本公共服務的指標體系，加強居民健康素養，培養和促進居民自我健康管理意識更成為發達國家提升綜合國力的戰略共識[1]。一直以來，我國對于健康素養的建設非常重視。2008年，首次以政府公文形式發布《中國公民健康素養——基本知識與技能(試行)》，該公文成為各級醫療衛生機構開展健康信息傳播的重要依據。2016年，中共中央批準實施《“健康中國2030”規劃綱要》，綱要提出了“持續提高健康素養”的戰略目標。可以看出，健康素養對居民健康有著重大戰略意義，而健康素養的提升有賴于對健康信息的獲取。隨著互聯網時代到來，健康信息的供給出現了結構性的變遷。據中國互聯網信息中心(CNNIC)發布的第43次《中國互聯網發展狀況統計報告》顯示，2018年我國網民規模達到8.29億，互聯網普及率達59.6%[2]。互聯網的高普及率使得獲取健康信息不再局限于大眾媒體(如報紙、電視、雜志等)、人際關系網絡(如朋友、親人、醫生等)等方式，而是通過互聯網主動或被動地獲取健康信息。基于此，本文結合中國健康與營養調查2015年的數據，實證檢驗了互聯網對居民健康素養的影響，并進一步分析互聯網信息環境對居民健康素養影響的城市化指數、受教育程度以及城鄉之間的差異，最后在研究結果的分析討論上提出針對性政策建議。

對象與方法

1.數據來源與說明

本文使用的是由北卡羅來納大學與中國疾病預防控制中心合作的中國健康與營養調查數據(China health and nutrition survey，CHNS)。該項調查始于1989年，目前公布了1989-2015年10次調查數據，調查內容涉及營養學、人口學、經濟學、公共政策等多個學科，采用多階段分層抽樣的方法，樣本范圍覆蓋了9個省份和3個直轄市。由于2015年數據為最新發布的數據，所以本文選取2015年的調查數據，對樣本進行處理后，最終得到的樣本量為6464個。

2.變量選擇

(1)健康素養 本文的被解釋變量是居民的健康素養。衛生部于2015年發布《中國公民健康素養66條：基本知識與技能》，包含基本知識和理念、健康生活方式與行為以及基本技能三方面的內容，旨在以健康素養檢測和評價個體、群體的健康狀況。CHNS調查問卷中與健康素養有關的問題只涉及基本知識和理念、健康生活方式這兩方面的內容，具體包括預防保健服務(健康檢查、視力檢查、…、高血壓篩查)、吸煙、飲酒、膳食。根據問卷結果，將上述選項進行加總，總分范圍為0～4。若加總得分為0，則判定為完全不具備健康素養；若加總得分為1、2，則判定為具備一些健康素養；若加總得分為3、4，則判定基本具備健康素養。具體如表1所示。

表1 具備健康素養定義選項及判定規則

(2)接觸互聯網信息環境 本文的核心解釋變量是居民是否接觸互聯網信息環境，由于互聯網技術的發展，居民可以隨時隨地通過互聯網獲取健康信息。因此，CHNS問卷調查了“您在哪兒上網”，并列出上網地點與上網設備的選項，將被訪者勾選的選項匯總作為接觸互聯網信息環境的代理變量。此外，本研究也使用“上網瀏覽”作為解釋變量，用于穩健性檢驗。

(3)控制變量 依據CHNS問卷，并參考相關文獻。如表2所示，控制變量包括年齡、性別、受教育程度、醫療保險、婚姻狀況、慢性病患病情況、城鄉、城市化指數(CHNS數據中的城市化指數是由人口密度、交通設施、現代市場、傳統市場、經濟活動、通訊服務、住戶衛生設施、教育程度、住戶的室內設施、衛生服務和社區服務、教育和收入的變化程度等12個方面對省份進行衡量)等。考慮到居民在不同省份是否接觸互聯網信息環境可能會存在差異，故將省份效應以虛擬變量的形式進行控制。平均值反映了數據的集中化，標準差則反映了數據的分散性，即偏離平均值的程度。

表2 變量的描述性統計

3.模型設定

(1)Ologit模型

經過處理后的健康素養變量是有序類別變量，因此本文采用Ologit模型進行分析[3]。模型表達式如下：

Health_Literacyi=α+βNeti+γZi+εi

(1)

Health_Literacyi表示第i位居民具備的健康素養，α是常數，β、γ是估計系數，Neti表示第i位居民是否接觸互聯網信息環境，Zi表示控制變量，εi是誤差項。Health_Literacyi是潛變量，其值低于C1時，居民完全不具備健康素養(Health_Literacyi=1)；其值在C1～C2之間時，居民具備一些健康素養(Health_Literacyi=2)；其值高于C2時，居民基本具備健康素養(Health_Literacyi=3)。如公式(2)所示：

(2)

假設εi服從于邏輯分布，并用μ(·)表示其累計分布函數，則Health_Literacyi的分布如下，其中X表示所有的解釋變量：

(3)

P(·)表示居民具備不同類型健康素養的概率。

(2)傾向得分匹配法(PSM)

考慮到居民在“接觸互聯網信息環境”與“不接觸互聯網信息環境”這兩種狀態下很可能不滿足隨機抽樣，即這兩種狀態下是否存在系統性差異，直接對其進行回歸會產生選擇性偏差。因此，通過傾向得分匹配法構建“反事實推斷模型”進行處理效應估計，以此來解決可能存在的樣本選擇性偏差。傾向得分匹配法(PSM)于1983年由Rosenbaum等[4]提出，在“反事實”估計的基礎上運用傾向得分匹配方法模擬近似自然的實驗狀態，排除混淆變量的影響，直接探索自變量和因變量之間的凈效應。

首先，使用logit回歸模型對居民接觸互聯網信息環境的概率進行預測，如公式(4)所示：

P(Xi)=Pr(Di=1|Xi)

(4)

其次，運用不同的匹配方法，根據傾向得分值進行處理，從而得到和處理組(接觸互聯網信息環境的居民)相匹配的對照組(不接觸互聯網信息環境的居民)。最后，在匹配樣本的基礎上，比較兩組之間具備健康素養的平均差異，并得到處理組的平均處理效應(average treatment effect on treated，ATT)，如公式(5)所示：

(5)

其中，Di指的是處理變量，當Di=1時，表示第i個居民接觸互聯網信息環境，當Di=0，表示第i個居民不接觸互聯網信息環境；Y1i表示接觸互聯網信息環境的居民具備的健康素養水平，Y0i表示不接觸互聯網信息環境的居民具備的健康素養；P(Xi)表示傾向值得分，Xi是協變量。

結 果

1.互聯網信息環境對居民健康素養水平的影響

本文使用Stata 15.0對數據進行處理，通過Ologit模型估計接觸互聯網信息環境對健康素養的影響。考慮到可能存在多重共線性的問題，使用方差膨脹因子(VIF)進行共線性檢驗，結果表明，所有變量的VIF值均在3以下，表明變量之間共線性不強。

如表3所示，Ologit模型第(1)列只控制解釋變量(是否接觸互聯網信息環境)，第(2)列加入控制變量(年齡、性別、受教育程度、醫療保險、婚姻狀況、慢性病患病情況、城鄉、城市化指數)，第(3)列進一步將省份的虛擬變量納入模型。從列(1)到列(3)，PseudoR2值逐步提高，Wald卡方值也均在1%的統計水平上顯著，總體來說，Ologit模型運行結果良好。結果表明，接觸互聯網信息環境提高了居民的健康素養，并且在加入眾多控制變量以及省份的虛擬變量后，結論依舊成立。根據列(3)結果顯示，接觸互聯網信息環境的居民具備健康素養水平顯著高于不接觸互聯網信息環境的居民(OR=1.414)。

表3 互聯網信息環境對居民健康素養的效應

結果還顯示，大部分控制變量也會顯著影響居民健康素養水平。年齡為18～30歲的人群所具備的健康素養水平顯著高于年齡為46～60歲的人群，這可能與年輕人接受能力較強，能夠利用互聯網獲取健康信息并改變不良習慣有關[5]。女性具備的健康素養水平顯著高于男性，這可能是因為女性更加關注子女和家庭的健康狀況[6]。學歷越高的居民具備的健康素養水平越高，這是因為學歷高的人，通常有著較好的知識儲備，具備較強的獲取和應用健康信息的能力[7]。有醫療保險的居民健康素養水平比無醫療保險的居民更高，這可能是因為購買醫療保險是自主選擇的，因此選擇購買醫療保險已經具備一定的健康素養[8]。患慢性病人群的健康素養水平顯著高于沒有患慢性病的人群，這可能與慢性病人群更加關注自身的身體健康有關，會主動獲取健康信息。城市居民所具備的健康素養水平高于農村居民，受到經濟發展水平的制約，農村居民接觸到健康信息的機會和途徑少于城市居民[7]。高城市化指數下的居民健康素養高于低城市化指數下的居民，高城市化指數更利于整合社會資源，加強基礎設施建設，并促進各類資源的最大化利用，提升居民的健康素養[9]。

2.內生性討論

使用傾向得分匹配法對內生性進行討論，首先對處理組(接觸互聯網信息環境)和對照組(不接觸互聯網信息環境)的樣本進行傾向值匹配。納入健康素養水平的影響因素(文中所有控制變量)建立logit模型來估計居民健康素養水平的傾向值，分別使用了最小近鄰匹配、核匹配、局部線性匹配、半徑匹配、樣條匹配等方法進行匹配。如表4所示，通過測試匹配后得到的處理組和對照組的ATT。結果顯示，使用不同匹配方法測算匹配得到的ATT值均在1%的統計水平上顯著，且用最小近鄰匹配方法得到的ATT值最大，為0.196。盡管ATT數值存在些許差異，但已經足夠證明，在消除了系統性差異后，接觸互聯網信息環境能夠顯著提升居民的健康素養水平。

表4 不同傾向得分匹配結果

3.穩健性檢驗

為了驗證Ologit回歸結果的穩健性，將解釋變量接觸互聯網信息環境替換為上網瀏覽。以及將Ologit回歸模型替換為OLS回歸模型。如表5所示，第一列使用的OLS模型，結果表明互聯網信息環境對居民健康素養水平有顯著正向效應；第二列將“上網瀏覽”作為解釋變量，結果表明上網瀏覽對居民健康素養水平具有顯著正向影響；第三列，利用OLS回歸模型，并將“上網瀏覽”作為解釋變量，結果也顯示上網瀏覽對居民健康素養水平具有顯著的正向效應。上述結果證明，互聯網信息環境能夠提高居民健康素養水平是穩健可信的。

表5 穩健性檢驗

4.異質性分析

通過上文的分析，得到接觸互聯網信息環境對居民健康素養有顯著的正向效應，但是只獲得了總體樣本的平均效應，并沒有探討互聯網信息環境對居民健康素養影響的異質性。因此，將進一步分析互聯網信息環境對居民健康素養影響的城市化指數異質性、城鄉異質性以及受教育程度異質性。以下的每個異質性分析中均納入了與上文分析一樣的控制變量和省份效應。

(1)城市化指數異質性

對低中高城市化指數的樣本進行分析后，在不同城市化指數下，接觸互聯網信息環境能夠顯著正向影響居民的健康素養，如表6所示。進一步來說，低、中、高城市化指數下，接觸互聯網信息環境的居民健康素養高于不接觸互聯網信息環境的居民(OR低=1.545，OR中=1.258，OR高=1.488)。另外，結果還顯示，在低城市化指數下，接觸互聯網信息環境的居民更能夠顯著提高居民的健康素養；在中等城市化指數下，接觸互聯網信息環境的居民對健康素養的提升相較于其他兩類城市化指數來說偏低。這可能因為低城市化指數的省份社會資源整合度不高，基礎設施不夠完善，衛生服務可及性偏低[10]，導致居民對健康信息獲取渠道較少，而且由于互聯網的發展，使得居民更愿意通過互聯網獲取健康信息來提升健康素養。另外，隨著城市化指數的提高，居民在生活中對醫療機構的依賴性大大減少[11]。且城市化指數與互聯網信息普及之間存在很強的正相關關系[12]，從而高城市化指數省份的居民通過互聯網獲取健康信息以提升健康素養的效應略低于低城市化指數省份并高于中城市化指數省份。

表6 互聯網信息環境對居民健康素養影響的城市化指數異質性

(2)受教育程度異質性

如表7所示，接觸互聯網信息環境能夠顯著正向影響初中、高中或中專、大學及以上等學歷居民的健康素養，但對小學學歷的居民沒有顯著影響。結果還顯示，隨著居民受教育程度的提升，接觸互聯網信息環境的居民更能夠顯著提升健康素養(OR初中=1.429，OR高中或中專=1.592，OR大學及以上=1.709)。這可能是隨著居民受教育程度的提高，健康信息的獲取、理解及應用能力也得到了加強，且更愿意通過互聯網渠道獲取更多健康信息以提高健康素養[13]。

表7 互聯網信息環境對健康素養影響的受教育程度異質性

(3)城鄉異質性

如表8所示，城鄉居民接觸互聯網信息環境對健康素養均具有正向影響且在1%的統計水平上顯著。進一步來說，城市樣本中，接觸互聯網信息環境的居民的健康素養水平高于不接觸互聯網信息環境的居民(OR=1.642)；農村樣本中，接觸互聯網信息環境的居民的健康素養水平比不接觸互聯網信息環境的居民的健康素養水平更高(OR=1.331)。結果還表明城市居民接觸互聯網信息環境更能夠提高自身的健康素養。這可能是因為農村在受教育程度、經濟發展水平以及衛生資源等方面都落后于城市，造成農村居民一方面不能夠通過互聯網進行健康信息獲取，另一方面由于文化水平的限制不能夠對健康信息進行辨別。因此農村居民通過互聯網提升健康素養的效應不是很明顯。

表8 互聯網信息環境對居民健康素養影響的城鄉異質性

討 論

隨著互聯網的發展，與健康相關的知識、理念等信息經由互聯網載體傳播、擴散至每個居民，并在此基礎上，改變居民的行為觀念，改善個人的生活水平。健康素養是健康的重要決定因素，其作為預測健康狀態的指標，與人群的生命質量、期望壽命、死亡率、發病率等高度相關[14]。因此，基于實證結果，提出如下對策建議：

1.注重健康素養的宣傳，提升居民的健康素養

重視居民健康素養的提升，有利于實現“健康中國”這一國家戰略。建議各級政府積極開展健康信息的宣傳活動，例如發放健康生活方式與行為的宣傳冊、慢性病預防的講座等，以此提升居民的基礎素養；利用互聯網為居民進行健康問診、咨詢等活動，讓居民能夠通過互聯網對健康方面的問題進行詢問，以此提升居民的溝通素養；保證健康信息在傳播過程中的正確性，加強對其的監管，并及時對不正確的健康信息進行糾正，幫助居民獲取科學的健康信息，以此提升居民批判思考的素養。

2.與“互聯網+”相結合，開展互聯網健康信息服務

本文研究結果顯示，接觸互聯網信息環境的居民所具備的健康素養高于沒有接觸互聯網信息環境的居民，可以看到，健康素養的培育有賴于互聯網信息的傳播，并且居民通過對健康信息的獲取能夠促進健康素養的提升。因此，與“互聯網+醫療”充分結合，利用互聯網的優勢進行健康信息的傳播，能夠積極推動居民健康素養的提升。然而，互聯網基礎設施的建設與完善是“互聯網+”能夠發揮最優效果的前提。建議加強互聯網基礎設施的建設，以便居民能夠及時便捷地獲取健康信息。在此基礎上，與國務院新聞辦公室出臺的《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》文件相結合，支持醫療機構和符合條件的第三方機構搭建互聯網信息服務平臺，為居民提供在線問診、遠程醫療、自我健康管理等服務。

3.重視健康教育，加強互聯網培訓

本文研究結果顯示，互聯網信息環境對低城市化指數下省份的居民健康素養的影響效應較強，高城市化指數省份的居民通過互聯網獲取健康信息以提升健康素養的效應略低于低城市化指數省份并高于中城市化指數省份。因此，應該加強城市化指數在中、低省份的信息化建設以及醫療衛生投入，同時還應完善這些省份在城市化進程中與之配套的醫療衛生等基層設施服務，讓居民能夠更好享受健康信息資源和衛生服務資源。研究結果證明，接觸互聯網信息環境對健康素養的影響效應隨著受教育程度的提高而提高。此前有研究證明，受教育程度是健康素養的重要決定因素[15]，且接觸互聯網信息環境有利于認知能力發展[16]。因此，一方面應與教育部門合作，將健康素養作為學校考核指標之一，提高各類學校(尤其是中小學)與健康素養相關課程的教學質量，讓更多居民在孩童和青少年時期就具有健康意識，以此提高全體居民的健康素養；另一方面，學校還應提高互聯網在教學中的應用，開發學生對于健康信息的認知能力。另外，研究結果還顯示，城市居民接觸互聯網信息環境提升自身健康素養的效應要比農村居民更加明顯，應加大對農村地區健康教育、健康科普等工作。實踐證明健康講座，將健康知識融入戲曲小品進農村等方式都是可行的。此外，還應重視農村互聯網信息建設。具體而言，一方面，縮小城鄉間的“數字鴻溝”，加大對農村地區的財政支持力度，推動農村加快互聯網基礎設施的建設；另一方面，加強對農村居民的互聯網培訓，培育互聯網觀念，讓農村居民盡可能多地接觸互聯網信息環境，更多地獲取健康信息，以此提升自身的健康素養。