基于熵權TOPSIS法鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目綜合評價*

濰坊醫學院管理學院“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心(261053)趙李洋 武春燕 胡善菊 于貞杰 鄭文貴 董 毅

【提 要】 目的 以山東省為例，對鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目進行綜合評價，為進一步提高鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目實施質量提供參考。方法 采用分層抽樣法，共抽取27個鄉鎮衛生院，采用熵權TOPSIS法對樣本鄉鎮衛生院進行基本公共衛生服務項目綜合評價，并利用聚類、方差分析方法對綜合評價結果進行深層次分析。結果 高血壓管理率權重最高，達26.74%，預防接種建檔率指標權重最低，為0.05%；淄博市的Y2鄉鎮衛生院熵權TOPSIS評價結果排序最高，濰坊市的Y16鄉鎮衛生院排序最低；鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目發展水平分為三檔，其中一檔6所，二檔8所，三檔13所；綜合評價結果與地區經濟發展水平、鄉鎮衛生院衛生資源的差異無統計學意義。結論 山東省各地區鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目發展不平衡，同一地區存在明顯的兩極分化；經濟欠發達地區亦有能力做好基本公共衛生服務項目工作；應加強基本公共衛生服務項目的綜合評價和考核管理，實現鄉鎮衛生院基本公共衛生服務的均衡協調發展。

基本公共衛生服務項目自2009年開始在全國范圍內施行，是我國新醫改內容的重要組成部分，其目的是全體居民享有均等化的基本公共衛生服務，目前已由原來的9大類21項擴展到14大類55項[1]。2016年實施的《“健康中國2030”規劃綱要》中明確指出，要繼續實施完善基本公共衛生服務項目，豐富和拓展服務內容。新醫改10年之際，為了解基本公共衛生服務項目的實施效果，本研究抽取山東省部分鄉鎮衛生院進行問卷調查，并運用熵權TOPSIS法作為主要研究方法，對其基本公共衛生服務項目的實施情況進行綜合評價，以精準把握山東省基本公共衛生服務項目發展的地域差異，推進基本公共衛生服務項目更快更好地落實。

資料與方法

1.研究對象

本研究以鄉鎮衛生院作為調研對象，在分層隨機抽樣的基礎上進行完全隨機抽樣。按照山東省2019年人均GDP排名分成好、中、差3層，確定淄博市、濰坊市、濟寧市3市作為代表性調研地區，然后從每市隨機抽取三個縣市，再從每個縣市抽取三個鄉鎮衛生院，使用課題組自行設計的評價指標進行問卷調查。共調查27個鄉鎮衛生院，其中淄博市9個鄉鎮衛生院編號為Y1～Y9，濰坊市為Y10～Y18，濟寧市為Y19～Y27。

2.研究指標

在14項國家基本公共衛生服務項目基礎上，結合基本公共衛生服務的相關研究成果，最終選取居民健康檔案建檔率(X1)、預防接種建檔率(X2)、新生兒訪視率(X3)、0到6歲兒童隨訪率(X4)、孕產婦建冊率(X5)、孕產婦訪視率(X6)、老年人健康管理率(X7)、高血壓管理率(X8)、糖尿病管理率(X9)、重型精神疾病患者管理率(X10)、老年人體質辨識率(X11)、0到36月兒童中醫調養率(X12)、肺結核管理率(X13)、傳染病報告率(X14)、衛生監督協管監督報告率(X15)等15個基本公共衛生服務項目評價指標[2]。然而在調查過程中發現各地區的肺結核管理率、傳染病報告率、衛生監督協管監督報告率均為1，雖然該類指標為評價基本公共衛生服務的重要指標，但在數據分析中會存在指標標準化出現分母為0的情況，因此將這三個指標剔除。

3.熵權TOPSIS法[3]

(1)權重計算

(2)計算加權歐氏距離

確定正負理想解。將決策矩陣中指標的最大值與最小值記作最優解Z+和最劣解Z-。通過正負理想解計算加權歐氏距離。

(3)計算相對接近度

根據正負理想解計算相對接近度，相對接近度得分越高，表明該對象越接近理想值，評價結果越優秀，反之則評價結果越差。

4.統計分析

使用Excel軟件對27個鄉鎮衛生院原始數據建立數據庫，熵權TOPSIS法相關計算通過R 3.6.3軟件完成，聚類分析、方差分析利用IBM SPSS Statistics 23.0軟件計算。

結 果

1.原始數據

根據構建的基本公共衛生服務項目評價指標體系，各樣本地區原始數據結果如表1所示，各指標均為高優指標。從平均值來看，各地區的肺結核管理率、傳染病報告率、衛生監督協管監督報告率均為1，除上述指標外，孕產婦訪視率平均值最大，為0.97，糖尿病管理率平均值最小，為0.56。

表1 樣本地區基本公共衛生服務項目原始數據

2.熵值法計算權重結果

在對各評價指標進行熵值法計算權重結果的基礎上，為了解經濟水平對各評價指標的影響，對其進行方差分析，結果如表2所示。新生兒訪視率(X3)指標的差異具有統計學意義，經濟發展水平較高的地區其新生兒訪視率也相對較高；其他14個指標的差異均無統計學意義，可以認為不同經濟水平并不影響基本公共衛生項目的實施質量或影響較小。

表2 熵值法計算權重結果

利用熵值法計算得出15類基本公共衛生服務項目指標的權重，其中權重系數最高的指標是糖尿病管理率(X9)，為28.65%；權重系數最低的指標是預防接種建檔率(X2)，為0.05%。因為熵權法是依據指標變異性程度的大小來確定客觀權重，可知糖尿病管理率指標的變異程度最大，建立預防接種率指標的變異程度最小。

3.熵權TOPSIS綜合分析結果

根據以上熵權TOPSIS 法計算步驟與公式，對山東省27個鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目進行加權 TOPSIS 分析，并依據Ci的值大小對各個鄉鎮衛生院進行排序，Ci值越大表明該鄉鎮衛生院開展基本公共衛生服務的情況越好。結果顯示，Y2、Y15、Y1三所鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務項目實施質量相對較高，排序結果位居前三位，其中Ci值最高的是淄博市的Y2鄉鎮衛生院，為0.998；Y23、Y9、Y16三所鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務項目實施質量相對較低，排名后三位，其中Ci最低的是濰坊市的Y16鄉鎮衛生院，為0.245。排名第一位的Y2鄉鎮衛生院與排名最后一位的Y16鄉鎮衛生院的Ci值相差較大，可以看出山東省各地區的基本公共衛生服務項目實施質量有較大差距，見表3。

表3 TOPSIS評價計算結果

4.聚類與影響因素分析結果

運用聚類分析法對鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目綜合評價結果進行高、中、低檔劃分，其中一檔代表高檔，三檔代表低檔。分析結果表明，27所鄉鎮衛生院中有一檔6所，二檔8所，三檔13所(表4)。其中，淄博市所轄9所鄉鎮衛生院主要分布于一檔(3所)、三檔(5所)水平，處于二檔水平的僅一所；濰坊市所轄鄉鎮衛生院以二檔為主(4所)，一檔、三檔分布較為均衡；濟寧市所轄鄉鎮衛生院以中低檔為主，三檔占比最多。為驗證鄉鎮衛生院檔次水平和衛生資源投入水平對實施基本公共衛生服務項目是否產生影響，特進行方差分析，其中，檔次水平使用Ci值這一指標，衛生人員投入水平使用每千人口衛生技術人員數這一指標，結果表明，不同經濟發展水平的地區間的綜合評價Ci值差異無統計學意義(F=0.211，P=0.811)，且不同檔次鄉鎮衛生院衛生資源投入水平(每千人口衛生技術人員數)差異也無統計學意義(F=1.843，P=0.182)。

表4 聚類與影響因素分析結果

討 論

熵權TOPSIS法在基本公共衛生服務項目綜合評價中具有較好的適用性。綜合評價是對構建的指標體系運用合適的方法進行測評，綜合評價的方法有多種，如熵權TOPSIS法、灰色關聯法、模糊評價法等。熵權TOPSIS法是目前進行綜合評價較為常見的方法之一，是將錯綜復雜的指標體系簡化為一個單一的評價指標，以簡潔易懂的方式呈現出綜合評價結果，且對樣本量沒有嚴格的規定，計算的指標權重具有客觀性，很大程度上避免了專家打分的主觀性。熵權TOPSIS法在醫療質量、農業安全、社會照料服務等領域中廣泛使用[4-6]。

通過熵權法計算 15 類基本公共衛生服務項目指標的權重結果顯示，不同基本公共衛生服務項目指標之間的變異程度差異較大，其中變異程度最大的指標是糖尿病管理率，變異程度最小的指標是預防接種建檔率。這一結果與張爽的研究結果基本一致[7]。出現這種結果的原因可能是糖尿病管理是在2009年基本公共衛生服務項目開展之后逐漸推行與規范化管理，而預防接種服務開展較早，其普及率與規范化程度都相對較高[8]。另外，預防接種的服務對象為轄區內 0～6 歲兒童和其他重點人群，屬于預防性公共衛生服務項目，而糖尿病管理的服務對象為轄區內 35 歲及以上常住居民中已確診的糖尿病患者，相對于預防接種項目的服務對象基數而言，其變異程度更大。

對不同經濟發展水平下15項指標發展成果進行方差分析的結果顯示，新生兒訪視率具有統計學差異，且與其經濟發展水平成正相關關系。其余評價指標均無統計學差異，表明對于不同經濟發展水平地區，基本公共衛生服務項目單項指標的實施質量并不存在明顯的地區差異。這一結果異于汪志豪對新生兒訪視率的研究結果[9]，可能與樣本量、調查地區不同以及時效性等因素有關。

由熵權TOPSIS綜合分析結果可知，山東省27個鄉鎮衛生院的Ci平均值為0.53，高于平均值的有12個鄉鎮衛生院，低于平均值的有15個鄉鎮衛生院。其中淄博市的Y2鄉鎮衛生院Ci值最高，達到0.998，表明Y2鄉鎮衛生院的基本公共衛生服務項目開展較好，濰坊市的Y16鄉鎮衛生院Ci值最低，為0.245，說明Y16鄉鎮衛生院在實施基本公共衛生服務項目工作時仍需努力。Y2鄉鎮衛生院與Y16鄉鎮衛生院Ci值差值較大，可以看出山東省各地區的基本公共衛生服務項目實施質量有較大差距。

由聚類分檔結果可知，一檔、二檔、三檔中均包含淄博市、濰坊市、濟寧市地區所轄的鄉鎮衛生院，且濰坊市鄉鎮衛生院二檔水平較多(44.44%)，濟寧市鄉鎮衛生院三檔水平較多(55.56%)，而經濟發展水平最高的淄博市9個鄉鎮衛生院中有5所處于三檔水平(55.56%)，其中Y9鄉鎮衛生院Ci值綜合排名為倒數第二位。然而，方差分析結果表明，鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目綜合評價結果與地區經濟發展水平、鄉鎮衛生院衛生資源(每千人口衛生技術人員數)無關，由此可知，各地區鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目發展不平衡，同一地區兩極分化嚴重，這一現象可能與經濟發展水平、資源投入無關，而與各地區對基本公共衛生服務項目的關注力度不均衡有關。即便是經濟發展較弱地區的鄉鎮衛生院，仍有能力做好基本公共衛生服務項目工作。應加強對鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目的考核管理，建立基本公共衛生服務項目綜合評價制度，并督促鄉鎮衛生院嚴格執行國家基本公共衛生服務規范，避免出現顧此失彼的現象，實現基本公共衛生服務項目均衡協調發展。

本研究以山東省鄉鎮衛生院為例，通過熵權TOPSIS法進行基本公共衛生服務項目綜合評價，能夠全面反映樣本地區基本公共衛生服務項目的實施質量，并對各地區實施基本公共衛生服務效果的影響因素進行探究，對規范樣本地區基本公共衛生服務具有指導作用，對其他地區也有較高的借鑒意義。但由于樣本量較少，研究結果并不能反映山東省鄉鎮衛生院總體情況，在今后的研究中將繼續優化。