縱橫比大于1乳腺腫塊的X線再評估及臨床、超聲特征分析

韓文 李衛民 吳曉明 王亮亮 凌莉

蘇州高新區人民醫院1超聲科，3放射科（江蘇蘇州215163）；2江南大學附屬醫院超聲科（江蘇無錫214000）

超聲和X 線檢查是乳腺疾病最常用的兩種檢查手段。1992年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）制定了乳腺影像學報告及數據系統（breast imaging reporting and data system，BI?RADS），目的是對乳腺疾病X 線檢查表現的特征術語和報告術語進行標準化和規范化［1］。2003年ACR 修訂的 第4 版BI?RADS 首次涵蓋了超聲診斷，制定了詳細的標準化的專用術語和診斷分級，旨在規范超聲檢查報告，保證質量，減少超聲檢查的操作者依賴。2013年ACR 在第5 版中對超聲BI?RADS 分類做了進一步的修訂。然而，在乳腺疾病的相關術語中，縱橫比（depth?width，D/W）大于1 的特征只存在于超聲中，在相應的X 線檢查中卻未提及，這在一定程度上造成了超聲和X 線檢查對具有D/W ＞1 超聲特征的乳腺腫塊存在著評估差異。本研究通過對具有D/W ＞1 超聲特征的乳腺腫塊進行X 線再評估，并分析其臨床和超聲特征，以期提高對此類腫塊的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2021年6月在蘇州高新區人民醫院和江南大學附屬醫院就診的患者317 例，均為女性，年齡31～82 歲，平均（53.32±15.39）歲，其中左乳198例，右乳119例，均為單發。納入標準：（1）首次發現的乳腺腫塊；（2）具有D/W ＞1 的超聲特征；（3）有乳腺X 線檢查再評估資料；（4）經手術病理診斷，有明確的診斷結果；（5）超聲、X 線再評估資料完整、可靠。排除標準：（1）合并有其他可疑惡性病灶；（2）無病理結果或采用穿刺獲取的病理結果；（3）超聲、X 線再評估資料不完整。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查及評估使用采用西門子Acuson Antares S 3000 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12.0 MHz。掃查時，患者取仰臥位，充分暴露雙側乳房及腋窩，以乳頭為中心，采用扇形掃查法掃查乳腺，采用多切面、多角度觀察乳腺腫塊，在任一切面縱徑均大于橫徑才表述為D/W ＞1，乳腺腫塊的超聲評估由2 名具有10年以上工作經驗的醫師完成。

1.2.2 乳腺X 線檢查及評估使用德國西門子公司生產的全數字化三位一體乳腺X 線攝影系統，設置全自動曝光控制模式，并采用加壓固定攝片的方法對患者進行常規的攝取雙側乳腺側位片和軸位片，X 線評估由2 名具有10年以上工作經驗的醫師根據超聲定位進行乳腺背景、乳腺腫塊的特征及伴隨征象進行評估。按臨床處理原則的不同，將BI?RADS 1 ～ 3 類納入臨床隨訪的病例評估為良性，將BI?RADS 4 ～ 5 類納入臨床干預的病例評估為惡性，以手術病理作為金標準，計算X 線檢查對乳腺腫塊診斷的準確率。

1.2.3 患者臨床資料的分析從住院病歷系統中調取患者的臨床資料，包括年齡、身高、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）、乳腺癌家族史以及惡性腫瘤病史等資料，依據病理結果，將其分為良性組（n= 96）和惡性組（n= 221），分析兩組之間臨床資料的差異。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0 統計分析軟件，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用百分率表示，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，頻數≥5 計數資料的兩兩比較采用χ2檢驗，頻數＜5 但≥1 計數資料的兩兩比較采用連續校正的χ2檢驗，頻數＜1 計數資料的兩兩比較采用Fisher′s 精確檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 D/W ＞1 乳腺腫塊的病理結果根據2012年第四版《WHO 乳腺腫瘤組織學分類》［2］對乳腺腫塊進行分類，317 例乳腺腫塊中，惡性221 例，發生率69.72%，其中浸潤性導管癌187 例，導管原位癌26 例，黏液腺癌4 例，浸潤性小葉癌1 例；良性96 例，發生率30.28%，其中腺病65 例，纖維腺瘤19 例，導管內乳頭狀瘤11 例，積乳囊腫1 例。

2.2 超聲D/W ＞1 乳腺腫塊的X 線再評估本研究中共317 個具有D/W ＞1 超聲特征的乳腺腫塊，超聲BI?RADS 分類均為4 類及以上，經乳腺X 線檢查再評估后，102 例病灶的BI?RADS 分類降低，見表1。其中BI?RADS 1 類23 例（如圖1），BI?RADS 3 類79 例，BI?RADS 4 類172 例（如圖2），BI?RADS 5 類43 例。與病理結果比較，超聲對乳腺癌診斷的準確率為68.72%（221/317），經X 線再評估后，診斷的準確率為95.59%（303/317），差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖2 BI?RADS 4 類圖像Fig.2 Fig of BI?RADS 4

圖1 BI?RADS 1 類圖像Fig.1 Fig of BI?RADS 1

2.3 D/W ＞1 乳腺腫塊的臨床基線資料見表2。通過對患者臨床資料進行再分析，結果表明，D/W ＞1 乳腺良惡性腫塊在大小、年齡之間差異有統計學意義（P＜0.05），惡性患者中≥40 歲人群的比例明顯高于良性患者（P＜0.05）。在月經初潮年齡、BMI、乳腺癌家族史以及惡性腫瘤病史之間，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 D/W ＞1 乳腺良、惡性腫塊臨床基線資料Tab.2 Clinical data of breast lesions with depth?width ratio great than 1 in ultrasound ±s

表2 D/W ＞1 乳腺良、惡性腫塊臨床基線資料Tab.2 Clinical data of breast lesions with depth?width ratio great than 1 in ultrasound ±s

臨床特征腫塊大小（mm）月經初潮年齡（歲）BMI（kg/m2）年齡（例）≥40歲＜40歲乳腺癌家族史（例）有 無惡性腫瘤病史（例）有 無良性腫塊（n=96）8.14±1.29 13.35±1.08 22.27±2.87 84 12 2 94 2 94惡性腫塊（n=221）17.59±3.73 13.40±1.46 23.30±2.78 216 5 11 210 6 215 t/χ2值7.398 0.516 1.237 13.821 0.784＜0.001 P值0.002 0.872 0.110＜0.001 0.376 1.000

2.4 D/W ＞1乳腺腫塊的超聲特征見表3。超聲特征方面，排除D/W ＞1 特征后，D/W ＞1 乳腺良、惡性腫塊在形態、邊緣、內部回聲、后方回聲、微鈣化、血流以及腋窩腫大淋巴結方面差異均有統計學意義（P＜0.05），且惡性組形態不規則、邊緣不光整、后方回聲衰減及混合性改變、血流Ⅱ～Ⅲ級以及腋窩腫大淋巴結的發生率均明顯高于良性組（P＜0.05）。

表3 D/W ＞1 乳腺良、惡性腫塊超聲特征Tab.3 Ultrasonic characteristics of breast lesions with depth?width ratio great than 1 in ultrasound 例（%）

3 討論

作為一種質控手段，美國放射學會提出的BI?RADS 分類系統不僅被應用于指導乳腺X 線診斷，也被擴展應用于乳腺超聲和磁共振診斷，由于使用了統一的專業術語、標準的診斷歸類以及檢查程序，使得其在臨床被普遍應用。在相應的超聲專業術語中，D/W ＞1 是乳腺腫塊重要的惡性特征［3］。研究表明，平行方位代表了良性，而垂直方位預示著惡性［4］。然而，X 線檢查卻不存在D/W ＞1 的專業術語，基于這種差異，筆者認為部分D/W ＞1 乳腺病灶經X 線檢查后其BI?RADS 分類會下降，而降為BI?RADS 3 類及以下的病灶會在一定程度上也影響著臨床醫生的決策。因此，本研究通過納入317 例具有D/W ＞1 超聲特征的乳腺病灶進行X 線再評估。

通過本研究結果分析發現，317 例D/W ＞1 的乳腺腫塊并非全部為惡性，良性腫瘤的發生率為30.28%，根據BI?RADS分類指南，D/W ＞1為乳腺腫瘤的可疑惡性特征之一，超聲BI?RADS 評估為4 類及以上，此類腫塊應穿刺活檢以明確其病理性質，由于30.28%乳腺良性病灶的存在，這在一定程度上增加了有創性檢查的發生率。經過X 線再評估后發現，診斷的特異性明顯增加，本研究中共有良性病灶96 例，超聲評估均為BI?RADS 4 類及以上，經過X 線再評估后，D/W ＞1 的惡性特征被排除，由于惡性特征的減少，部分良性病灶也得以檢出，本研究中共102 例D/W ＞1 乳腺腫塊經X 線再評估后其BI?RADS 分類降為3 類及以下，由于絕大多數的良性病灶被納入至BI?RADS 1 類和3 類，因而，X 線再評估后特異性明顯增加，這也在一定程度上避免了穿刺和手術等有創性檢查的發生。同時，經X 線再評估后，BI?RADS 4 類及5 類D/W ＞1乳腺腫塊的惡性發生率明顯增加，這也增加了診斷的準確率，對臨床正確評估此類乳腺腫塊并采取相應的治療手段均具有重要意義。另外，本研究中共23 例D/W ＞1 乳腺腫塊被X 線評估為BI?RADS 1 類，此類乳腺腫塊乳腺背景為多量腺體型乳腺和致密型，因而部分與腺體密度一致或低于腺體密度的小病灶會難以檢出［5-6］，這也是此類乳腺腫塊中具有6 例惡性腫塊被漏診的主要原因。

通過對臨床資料的再分析發現，良性組患者的年齡明顯低于惡性組，其中良性組患者的平均年齡為（45.42± 7.97）歲，以青中年患者為主，而惡性組患者的平均年齡為（56.88 ± 11.10）歲，以中老年患者為主。目前的研究表明，年齡是乳腺癌發生的最大危險因素［7-8］，其在乳腺腫瘤良惡性的評估以及BI?RADS 分類中均占有重要作用，同時，40 歲以上為乳腺癌的好發年齡段，因此，結合患者的年齡對D/W ＞1 乳腺腫塊的評估也至關重要。

另外，本研究中D/W ＞1 惡性腫塊的大小也明顯大于良性腫塊。研究表明，惡性腫塊呈浸潤性生長是D/W ＞1 的主要原因［9］，而乳腺良性腫塊由于包膜的限制主要為膨脹性生長［10］，因而良性病灶D/W ＜1 多見，而本研究中出現30.28%的良性腫塊呈D/W ＞1 的特征可能與腫塊的組織學類型有關。本文中良性腫塊的病理類型自高到低依次為腺病、纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤以及積乳囊腫，腺病無包膜結構，組織細胞可沿著各個方向生長，因而部分腺病病灶可呈D/W ＞1 的形態，隨著病灶的逐漸發展，小葉及導管被增生的間質擠壓呈裂隙狀［11］，也逐漸形成包膜從而發展為纖維腺瘤，而較小的纖維腺瘤由于處于形成初期，腫瘤的形態未發生明顯的改變，因而此時纖維腺瘤仍具有D/W ＞1 的特征。另外，導管內乳頭狀瘤、積乳囊腫出現D/W ＞1 的特征可能與導管與皮膚的方向有關，乳房共有15～20 根乳腺導管，以乳頭為中心呈放射狀排列［12］，也可出現與皮膚垂直的情況。通過分析，筆者認為這可能是D/W ＞1 乳腺良性腫塊具有體積小的原因所在，也是X 線再評估出現BI?RADS 1 類除乳腺背景外的另一因素。

在超聲特征方面，在排除了D/W ＞1 外，乳腺惡性腫塊在形態不規則、邊緣不光整、后方回聲衰減及混合性改變、血流Ⅱ～Ⅲ級以及腋窩腫大淋巴結等可疑惡性特征方面的發生率均明顯高于良性腫塊［13-15］，由于腫塊體積小的緣故，乳腺良性腫塊的超聲影像中也可出現形態不規則、邊緣不光整的特征，而其他典型惡性特征如微鈣化、腋窩轉移性淋巴結等發生率極少［16］，因此，筆者認為，在排除了D/W ＞1 的超聲特征后，對此類乳腺腫塊的評估可能會趨于更加合理，特別是對于最大徑小于10 mm 的乳腺腫塊，D/W ＞1 的超聲特征可能價值并不是非常大，這在相應的研究中也有提及［17-18］。

綜上所述，超聲提示D/W ＞1 的乳腺病灶仍存在部分良性，這類病灶具有體積小，患者年齡相對輕以及合并其他可疑超聲特征少的特征，對其再評估進行X 線再評估，可增加診斷的特異性和準確率。