多間隙肛周膿腫等壓引流聯合五黃生肌湯創腔沖洗療效觀察：傾向評分匹配法

徐兆宇 郅重陽

濰坊市中醫院肛腸外科（山東濰坊261041）

肛周膿腫是肛腸科常見病、多發病之一，患者痛苦較大，若早期治療不徹底，易形成肛瘺或膿腫復發［1-2］。多間隙肛周膿腫臨床上比較多見，尤其是涉及高位間隙的肛周膿腫，由于越過肛提肌，膿腔較深，引流困難，若處理不當，往往需二次或多次手術。由于反復創傷，肛門瘢痕組織增多，甚至導致肛門變形、移位、缺損和肛門失禁等諸多后遺癥。若過于保護肛門外觀及功能，則易造成治愈率下降及復發率升高，如何平衡二者之間的矛盾是目前肛周膿腫研究的方向［3-4］。筆者在臨床上采取保護肛門括約肌及肛管直腸環措施，采用留橋開窗、虛掛線對口等壓引流一次性根治術治療肛周膿腫。各保留皮橋間采用橡皮筋虛掛作為浮線引流，虛掛線法舍棄了實掛法的慢性切割作用，利用其引流及異物刺激作用，充分引流，同時還可刺激肉芽生長，減少了過多的疤痕組織產生及肛門括約肌缺損，既可保護肛門功能，又減輕了術后的痛苦，能夠減少復發率提高治愈率［5］。

對于開放性感染性創面的治療，現代醫學研究目前關注的是引流及抗感染治療，抗生素應用于肛周膿腫的開放性感染創面，能否改善治愈率和減少復發存在一定爭議，長期應用抗生素則又加重微生物耐藥性［6］。與現代醫學相比，中醫對如何促進感染性創面的修復有獨特的理解和豐富的臨床經驗，尤其是在外治法中，中醫藥發揮了獨特的優勢［7］。因此本研究項目旨在觀察等壓引流聯合自擬五黃生肌湯創腔沖洗治療多間隙肛周膿腫的臨床療效，探索中醫藥治療多間隙肛周膿腫的價值。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標準納入標準：（1）2018年6月至2020年6月就診于我院，確診為肛周膿腫患者；（2）均行肛周膿腫一次切開掛線術；（3）術前超聲、MRI 或術中確診為多間隙肛周膿腫。病例排除標準：（1）單純性肛周膿腫；（2）炎性腸病、腸道腫瘤或外傷導致的肛周膿腫；（3）有嚴重心腦血管病，手術風險較高者，如急性心梗6 個月內或心衰患者；（4）肝、腎功能不全者；（5）造血系統疾病，如白血病；（6）對本研究藥物成分過敏者；（7）患合并2 型糖尿病、結核等對創面愈合有影響者；（8）女性患者合并妊娠或哺乳；（9）依從性差，不能接受長期隨訪者。

1.2 治療方法兩組患者均行肛周膿腫一次切開掛線術，術后足量足療程抗感染治療。其中治療組生理棉球清潔創面周圍皮膚，五黃生肌湯沖洗創腔，生肌玉紅膏紗布沿切口的基底部由內向外適度填塞，松緊適中，無菌紗布覆蓋創面，膠布固定。每日換藥一次至痊愈。

對照組生理棉球清潔創面周圍皮膚，生理鹽水沖洗創腔，生肌玉紅膏紗布沿切口的基底部由內向外適度填塞，松緊適中，無菌紗布覆蓋創面，膠布固定。每日換藥一次至痊愈。

1.3 療效評定標準（1）創面滲液：通過觀察換藥紗布滲出液滲透的情況，來衡量手術后5、7、14 d創面的滲液分泌物的情況，根據創面分泌物情況記0、1、2、3 分（分值越高代表滲出越多）。（2）創面肉芽生長情況：記錄術后5、7、14、21 d 創面肉芽狀態，根據肉芽生長情況記0、1、2、3 分（分值越高代表肉芽組織生長越差）。（3）創面的深度：用消毒圓頭探針一端垂直放于手術切口創面最深處，探針另一端平行于創面的皮膚層時做一標記，用15 cm規格的刻度尺衡量探針上所標記的距離，即為創面的深度。（4）創面愈合時間：創面愈合時間計算是從手術當天到創面完全愈合的時間這個階段，以天為單位。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 進行統計學分析，采用傾向評分匹配消除組間混雜因素，匹配精度設置為0.01，計量資料不符合正態分布時，表示為M（P25，P75），用非參數檢驗比較；計量資料符合正態分布時，表示為均數±標準差，用t檢驗比較；計數資料用百分比表示，并用χ2檢驗或Fisher 檢驗比較。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較匹配前，對照組和觀察組在性別、是否焦慮或抑郁、是否便秘，是否重癥感染差異有統計學意義（均P＜0.05）；匹配后，兩組患者在年齡、性別、BMI、是否抽煙、是否焦慮或抑郁、是否便秘、術后是否發生并發癥、是否重癥感染、創面深度對比差異無統計學意義 （均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups 例

2.2 兩組患者治療效果的比較

2.2.1 創面滲液術后第7 天，觀察組滲液情況評分低于對照組評分，差異有統計學意義［（2.36± 0.78）vs.（3.39 ± 0.93），P＜0.05］；術后第5 天［（3.64 ± 0.78）vs.（3.76 ± 0.66）］及第14 天［（1.61± 0.79）vs.（1.67 ± 0.78）］，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的創面滲液評分比較Tab.2 Comparison of the score of wound exudation between two groups ±s

表2 兩組患者的創面滲液評分比較Tab.2 Comparison of the score of wound exudation between two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數33 33術后第5 天3.76±0.66 3.64±0.78 0.679 0.175術后第7 天3.39±0.93 2.36±0.78 4.857 0.024術后第14 天1.67±0.78 1.61±0.79 0.315 0.875

2.2.2 創面肉芽生長情況觀察組和對照組術后第5、7、14、21 天肉芽生長情況比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的肉芽生長評分比較Tab.3 Comparison of the score of granulation tissue between two groups ±s

表3 兩組患者的肉芽生長評分比較Tab.3 Comparison of the score of granulation tissue between two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數33 33術后5 d 2.88±0.33 2.61±0.50 2.626 0.001術后7 d 2.52±0.508 2.21±0.42 2.655 0.001術后14 d 1.48±0.51 1.21±0.42 2.389 0.001術后21 d 0.45±0.56 0.30±0.47 1.189 0.031

2.2.3 創面深度觀察組及對照組術后第14、21天創面深度比較差異有統計學意義（均P＜0.05），而術后第7 天指標對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的創面深度比較Tab.4 Comparison of the depth of wound between two groups ±s

表4 兩組患者的創面深度比較Tab.4 Comparison of the depth of wound between two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數33 33術后第1 天8.09±1.86 8.03±1.78 0.135 0.653術后第7 天5.31±1.14 5.02±0.98 1.133 0.266術后第14 天3.45±1.03 2.94±0.79 2.277 0.039術后第21 天2.24±0.87 1.85±0.57 2.186 0.041

2.2.4 創面愈合時間、腐肉脫落時間及平均住院時間比較觀察組平均創面愈合時間為（33.27 ±3.43）d，對照組為（36.94 ± 4.95）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；腐肉脫落時間，觀察組和對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者平均住院時間為（9.97 ± 2.49）d，對照組為（12.88 ±3.58）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的創面愈合時間、腐肉脫落時間及平均住院時間比較Tab.5 Comparison of the wound healing time，time of necrosis tissue drop out，average hospital stay between two groups x±s，d

3 討論

肛周膿腫是肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發生的化膿性疾病。手術為主要治療方式，但肛周膿腫術后由于組織水腫充血，創面開放，且與肛門相通，排便時經常刺激創面，導致創面愈合緩慢且過程痛苦，因此如何加速創面愈合、為患者減輕痛苦、提高患者住院體驗是目前研究的熱點與難點［8-9］。肛周膿腫術后創面滲出較多，需每日沖洗創面分泌物，以確保肉芽組織良好生長，沖洗一般采取生理鹽水或1∶5 000 高錳酸鉀溶液，因其刺激性較小且易獲取，廣泛應用于臨床中，但生理鹽水及高錳酸鉀溶液對開放性創面治療價值有限，大部分患者創面愈合時間仍較長，且高錳酸鉀溶液易灼傷皮膚，臨床中要求更安全有效的治療手段以清潔創面和促進創面生長愈合［10］。

中醫對于開放感染性創面有獨特治療理念及效果，中藥外用歷史悠久，將藥物直接作用于患處，使藥物直達創面經絡氣血而發揮效果，直接提高局部患處的藥效濃度，據現代實驗研究發現，清熱解毒藥物能夠產生良好的抑菌殺菌效果，活血化瘀藥物可以促進創面愈合［11］。既往報道自擬藥方沖洗膿腫患者殘腔可緩解術后疼痛，減輕組織消腫，加快局部組織修復［12］。中醫認為，肛門術后不潔，外感邪毒，或夾內熱，下注肛門，久則致氣滯血瘀，經絡阻滯，故肛周膿腫術后治法以清熱解毒、活血通絡、祛腐生肌為要。本研究自擬五黃生肌湯由“三黃湯”與“生肌散”加減化裁而成，全方由生大黃、生黃芪、黃芩、黃連、黃柏、連翹、花粉、乳香、沒藥、白蘞、煅石膏、生甘草組成，方中以生大黃、生黃芪為君藥，生大黃性味苦寒，清熱瀉火、止血、解毒、活血祛瘀，生黃芪益氣托毒排膿；黃芩、黃連、黃柏共為臣藥，清熱燥濕、瀉火解毒，三藥輔助大黃以清解蘊結之邪，使熱毒去，濕邪亡，脈絡自通；連翹、花粉清熱解毒、消腫散結排膿，乳香、沒藥活血化瘀止痛，消腫生肌通絡，白蘞清熱解毒、消腫生肌，煅石膏生肌斂瘡以上六味共為佐藥；生甘草清熱解毒調和諸藥為使藥；諸藥合用共奏清熱解毒、活血通絡、生肌斂瘡之功。此方重用黃芪補氣分以生肌肉，以生大黃去瘀生新，乳香、沒藥活血通絡，連翹、花粉消腫散結則補而不滯；有黃芩、黃連、黃柏瀉火解毒則補而不熱，上藥合用共奏生肌收口，促進創面愈合之效［13-14］。既往文章報道肛周膿腫術后創面愈合周期較長，一般為3 ～ 5 周［15］。本研究中，對照組平均愈合時間為（36.94±4.95）d，觀察組為（33.27±3.43）d，差異有統計學意義，并且在術后第5、7、14、21 天，觀察組中患者肉芽生長情況均優于對照組，差異有統計學意義，提示五黃生肌湯可促進肉芽組織生長，加速創面愈合。

影響患者術后創面愈合的因素眾多，如糖尿病、長期服用免疫抑制藥物、吸煙、合并慢性消耗性疾病、焦慮或抑郁狀態等，局部皮膚合并皮膚病［16］。本研究中，匹配前兩組患者基線資料中混雜因素較多，如性別、吸煙、是否合并焦慮或抑郁等，且匹配前兩組入組患者數接近4 比1，存在選擇偏倚，因此本研究采用傾向評分匹配法平衡兩組患者間可能影響創面愈合的危險因素，得出基線資料均衡的兩組數據，結論有更高的可信度。

肛周膿腫術后為開放性感染性創面，滲出較多，黃萍等［17］報道肛周膿腫術后第5 天創面滲出量極多，術后第10 天滲出多為少量或極少量。而本研究中，術后7 d 觀察組患者滲液評分明顯低于對照組，術后第5 天及14 天滲液評分均無明顯差異，結論與既往報道一致，提示五黃生肌湯在早期可加速創面滲液消退，減輕組織水腫。在術后第5天及14 天未得出陽性結果，可能原因為術后第5天創面組織均處于水腫期，局部炎癥反應重，淋巴回流障礙，兩組患者滲液均較多，而術后第14天因創面水腫消退，滲出均減少所致。本研究中創面深度比較中，兩組患者在術后第7 天差異無統計學意義，分析原因可能為術后第7 天浮線或U型管尚未拆除，殘腔尚未生長閉合所致，而術后第14 天及21 天，觀察組創面深度較對照組明顯變淺，提示五黃生肌湯促進創面生長，加速創面愈合。本研究中，觀察組患者平均住院時間為9.97 d，對照組為12.88 d，差異有統計學意義。因此臨床中為肛周膿腫患者術后應用五黃生肌湯沖洗創面，可極大降低平均住院日，更加充分利用醫療資源。

本研究不足：（1）回顧性分析，中藥促進創面愈合機制尚不明確，缺乏基礎醫學證據支持本研究結論，因此未來尚需更高級別循證醫學證據支持祖國醫學；（2）本研究研究終點為創面完全愈合，并未隨訪術后1年觀察成瘺率，中藥是否可改善愈后，所以降低成瘺率尚不明確。

總之，本研究中等壓引流聯合自擬五黃生肌湯創腔沖洗治療多間隙肛周膿腫能縮短肛周膿腫術后創面愈合時間，加快愈合速度，降低平均住院時間。