CD4+T細胞計數(shù)及單核細胞人類白細胞抗原?DR表達率在預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后中的價值

伍松柏 何峻

長沙市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（長沙410005）

免疫功能紊亂是膿毒癥主要的病理生理學(xué)特征之一，其不僅表現(xiàn)為高炎癥反應(yīng)狀態(tài)所導(dǎo)致的多臟器功能損害，更發(fā)展為由失控的免疫激活所導(dǎo)致的嚴重免疫抑制，而嚴重的免疫抑制與院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率和長期并發(fā)癥增加有關(guān)［1-3］。膿毒癥與免疫衰老是相互影響的惡性循環(huán)，老年膿毒癥患者更容易早期出現(xiàn)免疫麻痹，且早期免疫麻痹與院內(nèi)病死率獨立相關(guān)［4-5］。針對老年膿毒癥患者進行動態(tài)免疫功能監(jiān)測對疾病診療分層管理及預(yù)后判斷尤為重要。CD4+T 細胞及單核細胞在機體的固有免疫和適應(yīng)性免疫中均扮演重要角色，CD4+T 細胞計數(shù)是適應(yīng)性免疫重要指標，而單核細胞人類白細胞抗原?DR（mHLA?DR）表達是天然免疫檢測的首選指標，兩者聯(lián)合更能準確反映機體免疫功能［6-7］。膿毒癥的早期死亡主要與炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致器官功能障礙有關(guān)，但高炎癥反應(yīng)期后的病死率則主要與持續(xù)的免疫抑制相關(guān)，改善膿毒癥免疫抑制將有利于降低膿毒癥的中、遠期病死率。本研究重點探討免疫功能指標在預(yù)測膿毒癥早期治療后死亡風(fēng)險中的價值，為膿毒癥患者免疫調(diào)理治療提供循證依據(jù)及探尋新的靶標。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2018年10月至2020年1月我院重癥醫(yī)學(xué)科老年膿毒癥患者，按照90 d 內(nèi)全因死亡與否將老年膿毒癥患者分為死亡組、存活組。死亡組33 例（男14 例，女19 例），年齡（76.24± 6.91）歲，存活組76 例（男36 例，女40 例），年齡（77.13±6.62）歲。

入選標準：（1）年齡≥65 歲；（2）符合“2016 拯救膿毒運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南”診斷標準［8］；（3）本院住院時間＞7 d。

排除標準：（1）HIV、血液系統(tǒng)疾病、晚期腫瘤患者、長期使用激素及免疫抑制劑患者；（2）存在需外科干預(yù)的感染灶未進行感染灶清除及充分引流；（3）本院住院時間＜7 d；（4）患者存在研究者認為不合適參加研究的因素。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療及處理得到患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料所有入選患者記錄性別、年齡、是否合并休克、降鈣素原（PCT），詢問冠心?。╟oronary heart disease，CHD）、腎功能衰竭（renal failure，RF）、糖尿病（diabetes mellitus，DM）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）等一般資料，入組時進行序貫臟器衰竭估計評分（SOFA 評分）及急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分），記錄相關(guān)臨床生化指標、輔助檢查結(jié)果等。

1.2.2 一般治療所有患者一般治療均按照“2016拯救膿毒運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南”進行規(guī)范的早期目標導(dǎo)向性治療及相應(yīng)的系統(tǒng)性治療，其他臟器功能支持、營養(yǎng)支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及所存在的合并癥等均依據(jù)相關(guān)指南共識進行治療。所有的治療過程由一名重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)高級職稱臨床醫(yī)師負責質(zhì)控。

1.2.3 主要檢測指標（1）治療第1、7 天抽取所有入選患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，采用流式細胞儀檢測CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞水平并計算CD4+/CD8+值；（2）熒光抗體標記外周血mHLA?DR，按照試劑說明書通過流式細胞儀檢測mHLA?DR表達。所有實驗室檢測均在本院檢驗科實驗室完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，服從或近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用多因素logistic 回歸分析死亡的危險因素，并建立ROC 曲線分析免疫功能指標預(yù)測膿老年膿毒癥患者90 d 病死率的準確性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間入組時一般臨床資料比較見表1，兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)病史（CHD、RF、DM、COPD）、休克、PCT 上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），死亡組入科時SOFA 評分及APACHEⅡ評分顯著高于存活組（P＜0.05）。

表1 兩組間一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data among the two groups 例（%）

2.2 兩組間治療前后免疫功能的比較見表2，與存活組比較，死亡組在治療第1 天及第7 天CD3+T細胞計數(shù)、CD4+T 細胞計數(shù)、mHLA?DR 表達率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療第1 天死亡組CD4+/CD8+T 細胞比值與存活組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組間免疫功能的比較Tab.2 Comparison of immunologic function among the two groups ±s

表2 兩組間免疫功能的比較Tab.2 Comparison of immunologic function among the two groups ±s

組別死亡組存活組t 值P 值例數(shù)33 76 CD3+T 細胞（cells/μL）1 d 276.63±55.40 308.15±58.51-2.625 0.010 7 d 389.70±70.47 453.13±76.33-4.077＜0.001 CD4+T 細胞（cells/μL）1 d 123.76±27.32 145.74±41.82-3.253 0.002 7 d 175.30±54.58 258.40±55.92-7.180＜0.001組別死亡組存活組t 值P 值例數(shù)33 76 CD4+/CD8+T 細胞比值1 d 0.89±0.15 0.99±0.38-1.942 0.055 7 d 0.88±0.33 1.40±0.48-5.557＜0.001 mHLA?DR 表達率（%）1 d 27.36±8.05 35.22±11.04-4.217＜0.001 7 d 34.33±9.02 50.50±10.14-7.896＜0.001

2.3 老年膿毒癥患者90 d 病死率的影響因素logistic 回歸分析以90 d 全因死亡與否（死亡=1，存活=0）為因變量，以CD3+T 細胞（7 d）、CD4+T 細胞（1 d）、CD4+T 細胞（7 d）、CD4+/CD8+T 細胞比值（7 d）、mHLA?DR（1 d）、mHLA?DR（7 d）、APACHEⅡ評分為協(xié)變量進行l(wèi)ogistic 回歸分析（設(shè)a入=0.05，a出=0.1），結(jié)果顯示CD4+T 細胞（7 d）、mHLA?DR（1 d）及mHLA?DR（7 d）是老年膿毒癥患者90 d 死亡的獨立危險因素，見表3。

表3 老年膿毒癥患者90 d 病死率的影響因素logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis on influencing factors of the 90 day mortality in elderly patients with sepsis

2.4 免疫功能指標預(yù)測老年膿毒癥患者90 d 死亡的ROC 曲線分析CD4+T 細胞（7 d）及mHLA?DR（7 d）預(yù)測年膿毒癥患者90 d 死亡的AUC 值均＞0.8，兩者的預(yù)測敏感性相似，mHLA?DR（7 d）特異性高于CD4+T 細胞（7 d），CD4+T 細胞（7 d）聯(lián)合mHLA?DR（7 d）AUC 值可有所上升，敏感性下降，預(yù)測特異性更高，見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Fig.1 ROC curve

表4 預(yù)測老年膿毒癥患者90 d 病死率的ROC 曲線分析Tab.4 Analysis of ROC curve for predicting the 90 day mortality in elderly patients with sepsis

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)在老年患者中，對比非膿毒癥患者，膿毒癥患者CD3+T 細胞、CD4+T 細胞及CD8+T細胞顯著減少（P＜0.05）［9］。膿毒癥誘導(dǎo)T 細胞特別是CD4+T 細胞減少如果不能恢復(fù)到足夠的數(shù)量與不良預(yù)后顯著相關(guān)，這一現(xiàn)象在中老年人群中體現(xiàn)的尤為明顯［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)，對比存活組，死亡組膿毒癥初始及治療7 d 后CD3+T 細胞、CD4+T 細胞計數(shù)均顯著減少，CD4+/CD8+T 細胞比值的失調(diào)并傾向于免疫抑制表現(xiàn)，此與YU 等［12］研究結(jié)果一致。膿毒癥誘導(dǎo)的淋巴細胞的減少一方面與淋巴細胞的凋亡有關(guān)，另一方面與胸腺輸出減少及CD4+T 細胞衰老增加有關(guān)，因此CD4+T 細胞的減少更為明顯［13］。CD4+T 細胞是細胞免疫反應(yīng)重要的組成部分，在B 細胞和CD8+T 細胞的發(fā)育和激活中起著不可或缺的作用，同時CD4+T 細胞還具有細胞毒性能力，在病原體清除發(fā)揮更直接的作用，持續(xù)的CD4+T 細胞減少提示機體處于免疫抑制狀態(tài)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然老年膿毒癥患者初始及治療7 d 后CD4+T 細胞計數(shù)均存在不同程度的減少，隨著治療多數(shù)患者CD4+T 細胞計數(shù)有不同程度的上升，只有治療7 d 后CD4+T 細胞計數(shù)是老年膿毒癥患者90 d 死亡的獨立危險因素，這與CD4+T細胞在機體適應(yīng)性免疫反應(yīng)中具有更為重要的作用相關(guān)。MéNDEZ 等［15］研究發(fā)現(xiàn)第4 天的CD4+T細胞計數(shù)＜129 cells/μL 可以獨立預(yù)測社區(qū)獲得性肺炎30 d 病死率。本研究預(yù)測老年膿毒癥90 d病死率的治療7 d 后CD4+T 細胞計數(shù)臨界值為197 cells/μL，高于MéNDEZ等［15］的研究結(jié)果。本研究選擇老年人為研究對象，年齡普遍偏大，病情嚴重程度普遍偏高，且檢測時間點遲于MéNDEZ等［15］研究，這可能是導(dǎo)致兩者之間研究結(jié)果差異的主要原因。相比既往研究，本研究檢測治療7 d 后CD4+T 細胞計數(shù)作為預(yù)測指標更具有臨床治療指導(dǎo)價值，其最佳臨界值可以作為膿毒癥早期干預(yù)的靶標。

mHLA?DR 作為先天免疫應(yīng)答的標志，是目前廣泛認可的免疫功能監(jiān)測指標，在多項干預(yù)性臨床試驗中都作為天然免疫的重要指標使用，并觀察到膿毒癥患者中mHLA?DR 表達水平往往較健康對照者明顯下降，動態(tài)觀察mHLA?DR 水平可以更好地評估膿毒癥患者免疫狀態(tài)和預(yù)測預(yù)后［16］。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，mHLA?DR 表達水平在老年膿毒癥患者中顯著下降，死亡組mHLA?DR表達水平顯著低于存活組，此與既往多數(shù)研究相似。MAH?MOODPOOR 等［17］研究發(fā)現(xiàn)mHLA?DR 表達水平是膿毒癥死亡的獨立危險因素。本研究重點發(fā)現(xiàn)了膿毒癥發(fā)病初始的mHLA?DR 表達水平并不能作為死亡的獨立危險因素，而治療后第7 天mHLA?DR 表達水平可以有效預(yù)測90 d 死亡結(jié)局，此與近期LEKKA 等［18］的一項研究結(jié)果相似。膿毒癥免疫功能紊亂總體上分三個階段，早期為高炎癥反應(yīng)階段，中后期可能出現(xiàn)混合性免疫狀態(tài)及免疫抑制狀態(tài)，膿毒癥早期免疫功能損傷可隨病情的好轉(zhuǎn)及治療干預(yù)有所改善，但持續(xù)的免疫抑制狀態(tài)將與中、遠期死亡風(fēng)險顯著相關(guān)［19］。本研究通過進一步通過ROC 曲線分析確定mHLA?DR 表達率是預(yù)測90 d 死亡風(fēng)險的有效指標，其最佳閾值為40.5%。LEKKOU 等一項研究觀察到膿毒癥死亡患者第10 天后mHLA?DR 表達率已無明顯上升且mHLA?DR 表達率均＜40%，mHLA?DR 表達率可以作為預(yù)測膿毒癥預(yù)后的早期標志物。ZHUANG 等［20］研究也發(fā)現(xiàn)入院后24 h內(nèi)的mHLA?DR 表達率可以獨立預(yù)測嚴重社區(qū)獲得性肺炎的28 d 病死率，其最佳閾值為27.2%。本研究在24 h內(nèi)的mHLA?DR 表達率與ZHUANG 等的研究結(jié)果相似，但本研究發(fā)現(xiàn)入院24 h 內(nèi)的mHLA?DR 表達率并不能獨立預(yù)測膿毒癥的90 d 病死率，而治療7 d 后的mHLA?DR 表達率具有獨立預(yù)測價值，一方面可能與本研究排除了治療7 d 內(nèi)的早期死亡病例有關(guān)，另一方面也說明了將提高mHLA?DR 表達率作為治療靶點可能有利于改善膿毒癥中期預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)mHLA?DR 表達率與CD4+T 細胞計數(shù)在預(yù)測老年膿毒癥患者90 d 病死率上敏感性相似，但mHLA?DR 表達率的特異性高。mHLA?DR表達率是先天免疫系統(tǒng)重要的免疫標記物之一，mHLA?DR 的低表達能夠準確反應(yīng)先天免疫系統(tǒng)缺陷，而CD4+T 細胞計數(shù)反應(yīng)適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，可以隨著感染的控制在短期內(nèi)增加，且適應(yīng)性免疫系統(tǒng)缺陷不僅表現(xiàn)為CD4+T 細胞計數(shù)減少，還表現(xiàn)為CD4+T 細胞功能的下降，這在一定程度上可以說明mHLA?DR 表達率的預(yù)測特異性高的原因［21］。本研究分析了mHLA?DR 表達率聯(lián)合CD4+T細胞計數(shù)的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)較單一指標AUC 值明顯提高，雖然敏感性有所下降，但特異性較單一指標明顯提高，有效降低了誤診率。

綜上所述，老年膿毒癥患者治療第7 天時CD4+T 細胞計數(shù)及mHLA?DR 表達率是90 d 死亡的獨立危險因素，兩者均為90 d 死亡的有效預(yù)測指標，CD4+T 細胞計數(shù)及單核細胞人類白細胞抗原?DR 表達率可以作為改善膿毒癥預(yù)后的早期干預(yù)靶標。本研究存在一些局限性：（1）本研究重點探討膿毒癥早期治療后的病死率，排除了入院后7 d 內(nèi)的早期死亡病例，對90 d 總體病死率有一定的影響；（2）樣本量相對偏小，需要進一步多中心、大樣本的研究驗證本研究的結(jié)果；（3）僅檢測了治療第1 天及第7 天的免疫功能指標，缺乏住院期間及出院后連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測；（4）缺乏對膿毒癥炎癥反應(yīng)細胞因子的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，未能明確膿毒癥炎癥反應(yīng)與免疫功能之間相互影響的關(guān)系。針對上述研究局限及不足之處有待進一步的研究闡明。