數字化醫療助推DRG精細化管理

案例

案例背景

DRG（Diagnosis Related Groups）是以劃分醫療服務產出為目標的一套管理工具，其核心功能是住院醫療服務績效評價和費用管理，近年在醫療衛生和醫保領域逐步得到推廣應用。在此背景下，醫療機構如何構建院內DRG管理體系，發揮DRG管理功能，提升公立醫院高質量發展新效能，是當前和今后一段時期的重要工作。

臺州市某三甲醫院以信息建設為支撐，以制度建設為保障，以結果應用為導向，不斷推進DRG績效評價和費用管理的應用，進而實現系統間的協同運行，從而提高了醫院的精細化管理水平。

案例描述

DRG在臺州市某三甲醫院績效評價和費用管理方面的做法及經驗介紹如下。

（一）績效評價方面

1、搭建系統平臺

基于信息技術支撐，搭建院內的DRG績效評價系統，實現院內病例分組，并與主管部門DRG評價標準保持一致性，用于評價學科綜合水平，衡量學科疑難病診治能力及運營效率等。

2、制定績效管理制度

制定DRG醫療服務績效評價制度，明確各職能部門的組織分工和管理職責，確定管理原則、績效指數構成及計算方式，細化過程管理和實施應用。

績效評價指標原則：①量化評估。數據說話，反映醫院、科室和醫療組疾病診療能力、運營效率、資源消耗等方面的綜合能力。②側重CMI值。在評分結構中權重最大的是科室CMI值，體現對科室疑難疾病診療能力的側重。③強調人均貢獻。人數指科室聘任總人數。人均貢獻代表一個學科的運營效率，在業務量相同的情況下，人數越多，人員成本越高，學科運營效率越低。④鼓勵RW（DRG相對權重）＞1．2及三級以上的手術操作。鼓勵科室收治病例難度系數高的病人和開展高難度手術。⑤絕對值（總量）和改善值（同比增幅）兼顧。在績效指標上兼顧絕對值（總量）和改善值（同比增幅），以客觀評價不同規模的學科，鼓勵學科不斷提高。⑥鼓勵減少資源消耗。通過時間指數、費用指數，鼓勵學科在醫療費用控制、縮短平均住院日方面不斷改進。

評價指標設定：主要從醫療服務能力和醫療服務效率維度設置。同時，將醫療安全維度的低風險死亡率作為負性指標，構建DRG的臨床績效評價指數（見表1）。

表1 DRG臨床績效評價指數

分析與反饋：醫務部、病案統計室負責定期對DRG相關數據進行分析和反饋。通過對各項DRG數據進行匯總、對比、分析、評價和動態監測及反饋，向臨床科室提出改善病種結構、提高DRG績效指數的指導意見。編制DRG半年度工作簡報和年度評價報告，包含CMI排名、重點疾病分布情況、重點手術分布情況、CMI對比圖等，供院部分析決策。

3、績效評價應用

與衛生健康主管部門DRG評價工作相結合。用于評價醫院內部的學科和醫療組的綜合水平，衡量學科、醫療組的疑難病診治能力及運營效率。同時，納入學科年度考核，根據DRG相關指標尋找與標桿醫院的差距，根據標桿學科設定目標值，為學科提供明確的發展方向和重點，提高學科建設水平。

優化績效分配體系，引導完善病種收治結構。在績效分配方案中，根據病例RW值分區間設置核算權重，鼓勵收治高RW值或三級及以上手術的病種。同時，設立DRG臨床績效專項經費，根據DRG臨床績效指數，評選優秀、優良科室（醫療組），分檔次進行績效獎勵。

建立科室、臨床醫生檔案。采用DRG相關指標客觀評價科室、醫生疑難病診治及三級及以上手術能力，作為科室床位配置、崗位聘任和職稱晉升的依據之一。建立學科DRG指數，將DRG指數納入學科、醫生畫像的主要組成部分。

拓展前端業務，提升門診運營效率。構建門診智慧運營平臺，實現門診患者實時就診全流程分析預警，及時調配門診服務資源，提高過程管理能力。實現初診、復診管理的分類管理，逐步將復診患者引流至線上，提高線下初診患者占比和住院收治率，為提升住院DRG績效做好有效支持。門診智慧運營系統運用信息技術，對醫療大數據中的患者就醫習慣、疾病分類、醫生就診行為等進行分析，為建立患者畫像奠定基礎，也為醫院精細化運營提供數據決策支持。

（二）費用管理方面

1、搭建系統平臺

以臨床安全為出發點，根據醫保DRG規則開發建立院內DRG管理系統，通過信息互聯互通實現事前、事中、事后的全流程預警與分析。

基于信息技術支撐，院內DRG智慧管理平臺實現病案首頁質控、智能分組預警、醫保結算管理、病例結算分析等信息功能。病案質控智能化方面，借助人工智能技術，開展“智能編碼”的應用，建立病案質控管理系統。住院監測智慧預警方面，通過AI技術，實時分組預測，以“紅黃綠”卡的可視化形式進行提示、預警。醫保結算管理方面，一鍵式導入醫保DRG結算清單，自動完成賬單校對，找出異常病例。病例結算分析方面，從醫院、科室、病組、醫療組、醫生、病例等6個維度構建可視化的分層分析，根據“逐級篩查、逐級定位”原則，挖掘臨床行為過程中的費用結構。

加強組織管理和培訓。成立項目團隊，分為醫院、科室、醫療組三個層級，由院長作為項目組長，醫務、醫保、財務、病案、信息、質改等部門協同，臨床科室設立DRG支付管理員。明確部門、人員的角色和作用，實施日、月、季度的監控和反饋機制，形成全員、全程的三級管理。開展分層次的知識培訓，指導各類人員掌握DRG分組基本原理、基金分配方案和DRG付費操作細則等。通過內、外部專家培訓，培養臨床科室的DRG管理思維，提高病案信息主要診斷和主要手術等選擇的操作技能。

確定工作目標。以病人為中心，實現質量和費用的平衡；結合臨床路徑規范診療行為；控總額，騰空間，調結構，提升醫療價值內涵，保障醫保基金的合理合法使用；信息技術助力，貫徹數字醫療的理念和方法，發揮監控和輔助決策等。

3、系統協同

融合臨床路徑。臨床路徑患者可直接查看DRG相關數據，方便監控費用、質量、效率的運營指標，如藥耗占比等，實現臨床路徑與DRG分組關系及費用結構明細可追溯。總體思路是以DRG病組費用為標準，以患者歷史醫囑為參考，將臨床路徑系統與醫囑系統、醫技系統、手麻系統和計費等系統相對接，識別臨床診療過程中治療項目對費用管理、安全質量的影響，優化診療要素和診療流程，識別影響診療流程效率的系統性節點。

系統協同，提升運營效率。以DRG費用管理為目標，優化服務流程，減少浪費。在合理用藥、檢查方面，多部門聯合建立臨床決策知識庫，實現藥品用量審查、重復用藥審查、檢驗/檢查單合理性審查等5萬余種規則，保證臨床診療的安全和合理。在提升運營效率方面，全院床位資源統一調配，打破傳統一學科一病區格局，實現全院一張床管理。關注醫技檢查的均衡化服務，建立預約的可視化界面，重點監控超聲、CT、MR等檢查的24小時完成率，在人、崗、工作量匹配上持續精益化改進。

運用數據改進管理。通過DRG支付結算，尋找區域病組費用標桿，進一步優化費用結構，通過確定重點病組的次均費用和費用結構的目標值，提高科室費用管理的合理性和有效性。每季度組織階段反饋會，持續分享最佳實踐經驗，現場討論DRG運行過程中遇到的問題，相關操作指南在院內分享學習。科室要持續改進服務質量，重點規范藥品、耗材使用，落實質量監控，提高運營效率，通過PDCA、A3等質量工具進行改進。

總而言之，現階段房屋建筑工程數量及規模已然呈現出逐年增長的發展態勢，因此為更好的保障房屋建筑工程質量，實現工程穩定有序建設目標，相關管理部門就應從認清建筑土建施工中質量監督管理重要性入手，結合工程具體建設需求，構建科學且長效土質量管理機制，及時發現工程施工中存在的風險因素，更好的降低工程事故發生幾率。

（三）DRG績效評價與醫保費用管理的融合管理

DRG作為管理工具，醫療機構需要協同運用其兩大功能，才能更加科學、合理地作出運營評價，進一步推進精細化運營。

對標管理要求和相關指標，是促進學科發展的有效辦法。根據波士頓矩陣，繪制各個學科“CMI-病例結余/超支”四象限圖，通過住院醫療服務績效評價中的醫療服務能力指標和醫保費用結余/超支指標進行組合評價。運用主要診斷分類（MDC）進行疾病譜變化分析，按照學科所處的象限為醫院資源配置和未來發展方向提供決策支持。例如：醫院為確保學科發展，可能需要承受某些病組DRG結算超支的狀況，以便為新技術和新項目發展留置空間。

案例成效

（一）優化了醫院內部管理

1、提高了醫院的服務能力和運營效率

從績效評價來看，醫院的DRG組數及病例組合指數呈現逐年提高、藥耗占比和平均住院日呈現逐年下降的趨勢（見表2）。DRG績效評價促進醫療機構加強精細化管理，推進高質量運營，從醫療服務的設計、提供等環節，尋求最合理的服務流程和高效的醫療資源使用效率，努力減少非增值服務，追求高性價比的“價值醫療”。

表2 實施效果評價表

從醫保費用來看（住院DRG結算病例）。患者層面：2019年次均費用同比下降3．51%，其中，次均藥品、耗材費用同比下降10．59%。2020年剔除新冠疫情影響，與2019年同病種結構比較，次均費用同比下降5．02%，其中，次均藥品、耗材費用下降9．20%。醫院層面：2019年醫保DRG預結算撥付金額與實際醫療費用趨于平衡，2020年預結算月均結余90．89萬。運營效率持續提升，2019年、2020年平均住院日分別同比下降11．21%和8．13%。

2、提升了醫院系統協同能力和精細化管理水平

推進了DRG績效評價系統和院內DRG管理系統（醫保）的應用，強化患者需求導向，關注就診的過程管理和費用結構的優化、合理，促進了醫技檢查均衡化、臨床知識庫建設、全院一張床管理、臨床路徑融合DRG費用管理等系統的建設與協同，優化流程和減少浪費，在醫療質量與醫療費用間尋求最佳平衡。以病例組合指數（CMI）、時間指數、費用指數等建立了臨床績效評價指數，提升了績效評價的科學性和可操作性，符合三級公立醫院考核導向。

3、管理人員自身素養和技能提升

圍繞DRG改革，建立開放互學的培訓和溝通機制，緊扣管理過程中的問題點，本著開放合作的態度，多維度全方位展開溝通和學習，努力提升管理人員自身素養和技能，建立長效學習成長機制，促進改革步伐加速。

（責任編輯：廖占力）

（二）提升了醫院行業影響力

專注DRG下的醫院精細化管理運營，合作研發院內DRG管理系統（醫保）。自2019年以來，已有省內外40余家單位來院參觀與交流。

在績效評價方面，根據浙江省衛健委DRG質量績效報告，反映醫院疾病診治綜合能力以及病種難度的CMI值在 2020年全省28家三甲醫院中排名第7位。

點評

DRG是Diagnosis Related Groups的簡稱，是基于疾病診斷和相關風險因素、資源消耗情況等因素進行的病例分組以及以此為基礎的管理制度、付費方式等的總和。DRG的概念被引入我國后，很快實現了支付場景應用，在推動醫保支付方式改革方面發揮了重要作用。特別是CHS-DRG的推出，為全面推進支付方式改革奠定了基礎。但在另一方面，使用者經常會忽視其作為管理制度的意義和價值。事實上，正如案例醫院的做法及其成效所展示的，DRG也是一套能夠針對醫療服務提供過程及其產出進行管理的有效工具，可以在醫療機構和醫療服務的精細化管理方面發揮有效的支撐作用。

然而，從理念到實踐的過程往往知易行難，即使已有理論上的共識，具體實踐操作所需的各項細節仍需要改革主體結合自身實際進行探索、改進、反饋和完善，以填補從理論到實踐的空白，而這往往需要改革者具有強烈的改革意識、明確的改革目標、清晰的改革規劃和有力的改革執行能力。在這個意義上，案例醫院的改革探索值得給予充分的肯定。

從其改革實踐看，案例醫院的DRG精細化管理探索具有以下特點或亮點。

一是依據醫保部門的DRG付費規則和衛生健康部門的DRG評價標準設置院內的管理辦法和考核評價制度。確立兼顧醫療服務質量、效率和醫療安全的管理導向，既強調收治高RW值或需要三級及以上手術（操作）的病例，以提高與其等級和功能定位相符的復雜疑難病例的診療能力，也倡導減少資源消耗、合理控制醫療費用、降低平均住院日，以提升醫院的運營效率。

二是建立與考核指標相配套的獎懲機制。在醫生個人和科室層面，DRG考核的結果既與經濟獎勵直接掛鉤，也與臨床醫生的職稱晉升、崗位聘任和科室的床位配置、學科建設與發展等非經濟激勵相關，能夠有效激發臨床醫生和科室等相關主體自覺遵從DRG管理制度的內在動力。

三是為DRG管理改革配置必要的支持資源，健全改革的支撐條件。如建立包括管理層、相關部門、臨床科室、醫療組和臨床醫生等多方主體參與的協作機制，對門診患者實施分類管理，構建臨床決策知識庫，實施全院一張床管理和促進醫技檢查均衡化服務，融合臨床路徑與DRG費用管理系統等，上述措施有利于優化流程、減少浪費和挖掘內部資源的潛力，能夠為實現DRG精細化管理提供有力保障。

目前，案例醫院通過開展DRG精細化管理改革，已經初步取得了積極成效。其DRG組數及CMI逐年提高，藥耗占比和平均住院日逐年下降，實行DRG結算的住院病例的次均費用有所下降，醫保預結算撥付費用出現結余，醫院的服務能力和運營效率持續提升。下一步，醫院仍需結合DRG付費和評價規則以及相關政策的發展變化，持續推進醫院內部的管理變革。同時，鑒于醫保、衛健和財政等相關部門的宏觀政策是醫院在內部開展DRG精細化管理的重要依據和影響因素，建議醫保部門在制定和調整DRG付費制度的相關規則時，建立與醫療機構的談判協商和共治共享機制，使相關規則的設定能夠充分反映包括醫療機構在內的相關主體的意愿和利益，并為醫療機構在服務質量、效率和安全等多個維度尋求平衡，實現高質量發展留出空間。在醫療機構的考核和補助獎懲方面，衛生健康部門和財政部門也需建立起與分級診療、高質量發展等導向一致的醫療機構考核指標和獎懲補助體系，引導綜合醫院從粗放式、規模擴張式的運營機制轉向精細化管理和高質量發展，從而為醫療機構結合DRG付費等開展內部的精細化管理提供一致的激勵機制和有利的外部環境。