廣州市長期護理保險試點實踐與思考

肖 冰 郝英華

（廣州市醫(yī)療保險服務中心 廣州 510600）

近年來，人口老齡化程度日益加重，老年病造成部分人員失能失智，導致老年人照護需求大幅提高。2016年廣州市就已進入老齡化社會。2020年底的全市常住人口中，60歲及以上人口213萬人，占11.41%，65歲及以上146萬人，占7.82%。廣州市充分借鑒和參考國內外經(jīng)驗，因地制宜，因需出發(fā)，分階段推出試點政策，經(jīng)辦服務管理工作大膽創(chuàng)新、穩(wěn)步探索，形成了具有廣州特色的長護險實踐之路。

1 實踐歷程

作為全國首批長護險試點城市，廣州市結合本地實際，構建了長護險制度體系。截至2021年11月30日，廣州市長護險制度覆蓋全市職工醫(yī)保參保人895.40萬人，18周歲及以上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人277.68萬人。2017年長護險試點啟動以來，累計共8.4萬人享受了長護險待遇。在逐步完善長護險制度過程中，廣州市長護險歷經(jīng)了三個發(fā)展階段。

1．1 啟動階段

2017年4月，廣州市人民政府辦公廳印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點工作的意見》，明確長護險的參保范圍與保障范圍、籌資方式與標準、待遇支付、管理與服務等內容。同年7月，廣州市醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《廣州市長期護理保險試行辦法》指出，長護險保障范圍為職工醫(yī)療保險參保人；保障對象為重度失能失智人員；從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥參保費用，單獨建賬，個人無需繳費；采用《日常生活活動能力評定量表》（巴氏量表）進行失能評估；開展31項生活照料服務項目和19項醫(yī)療護理服務項目。

1．2 發(fā)展階段

結合第一階段的經(jīng)驗總結與老年人剛需的照護需求以及醫(yī)養(yǎng)結合制度發(fā)展需求，2019年8月1日，《廣州市長期護理保險試行辦法》修訂版出臺，并應用至2020年底。修訂版試行辦法在原有整體政策框架的基礎上，作出了4項調整。一是增加了出院病人延續(xù)護理待遇；二是更新了評估流程，采用數(shù)據(jù)錄入、電子化方式評估；三是增加了服務內容，生活照料服務項目增加至37項；四是醫(yī)療護理服務項目增加至30項。

1．3 深化階段

2021年1月1日，廣州市根據(jù)國家醫(yī)保局和財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》要求，對長期護理保險制度進行了全面深化改革。一是擴大保障范圍，參保人擴大為職工醫(yī)療保險參保人及年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人；二是增加保障對象，將重度、中度、輕度失能失智人員均納入保障對象；三是完善了評估機制，在原有評估量表基礎上增加精神狀態(tài)評估表、感知覺與溝通評估表、社會參與評估表，使失能評估更全面、更嚴謹；四是擴大服務種類，增加設備類服務使用，同時再次增加生活照料服務項目和醫(yī)療護理服務項目，分別達41項、34項。

2 經(jīng)辦方式

2．1 多元籌資，互助共濟

廣州市長護險采用多元籌資方式，建立單位、個人、財政多渠道的籌資機制，職工醫(yī)保繳費由單位和個人承擔，在職職工繳費基數(shù)為當年度職工醫(yī)保繳費基數(shù)，其中退休人員繳費基數(shù)為失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員標準（上年度本市在崗職工月平均工資的60%）；居民醫(yī)保繳費由財政和個人承擔，繳費基數(shù)為當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準數(shù)額。不同年齡、不同類型的醫(yī)保參保人按照不同標準繳費（見表1）。

表1 廣州市長期護理保險繳費比率

2．2 公平優(yōu)先，深入保障

廣州市從實際需求出發(fā)，逐步推進長護險覆蓋范圍。在堅持“公平優(yōu)先，同城同待”原則下，擴大了保障人群，將重度、中度、輕度失能失智人員均納入保障范圍。在保障重點享受待遇的人員中，中重度失能人員達98%。在保障維度上，將輪椅、床具、床墊和癱瘓康復設備等輔助器具租賃費用和醫(yī)療護理中涉及使用的10大類20項耗材費納入支付范圍。針對不同級別護理人群和不同的護理方式，設定不同的待遇和支付標準，具體待遇見表2。

表2 廣州市長護險待遇及支付標準

2．3 委托商保，共同經(jīng)辦

2017年初，廣州市引入商保機構參與長期護理保險的部分經(jīng)辦服務。通過政府公開招標采購，委托商保機構參與長護險失能評估、監(jiān)督稽查、參保人滿意度調查等經(jīng)辦服務。廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責長護險基金管理、定點機構管理及參保人待遇結算、選定護理機構，制定工作標準及管理規(guī)范并對商保機構實施監(jiān)管，確保資金給付及安全，商保機構按采購合同約定提供人員和履行義務。這種部分委托經(jīng)辦的模式責權明確、邊界清晰，有利于提高保險基金使用效能，充實了經(jīng)辦力量，提高經(jīng)辦服務管理能力和效率，參與政府主辦的經(jīng)辦工作也促進了保險公司的發(fā)展。

2．4 機構居家，雙管齊下

我國老年人養(yǎng)老模式主要是“9073”或“9064”的格局，即90%左右的老年人都在居家養(yǎng)老，6%-7%的老年人依托社區(qū)支持養(yǎng)老，3%-4%的老年人入住機構養(yǎng)老。為此，在服務遞送方面，廣州長護險兼顧發(fā)展機構照護服務與居家照護服務，以機構照護為基礎，逐步發(fā)展居家照護，服務質量和數(shù)量上都有較大提升。目前，廣州市已有養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、護理機構及社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構四種形態(tài)的長護服務機構，構建了立體的照護服務體系。

截至2021年11月30日，廣州市提供長期照護服務的機構合計282家，其中養(yǎng)老機構141家、醫(yī)療護理機構和護理機構71家、居家護理服務公司61家、設備服務機構9家。機構照護與居家照護的覆蓋人數(shù)分別為10095人和58905人。居家照護的覆蓋比例增長迅速，滿足老年人對“在地安老”的全方位、各階段、多層次、多樣化的照護需求。

3 特色亮點

3．1 信息手段，便捷高效

長護險居家照護服務的真實性和合理性，一直是亟待研究破解的難題。廣州市借助于大數(shù)據(jù)時代的信息技術手段，建立了由1個長護險微信服務號、2款移動應用App、3個業(yè)務經(jīng)辦管理平臺、1個大屏監(jiān)控系統(tǒng)構成的長護一體化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)核心經(jīng)辦、失能評估、護理服務、基金監(jiān)管等業(yè)務場景全覆蓋。管理平臺設置有定位打卡、人臉識別、服務時長和服務項目管理、實時視頻連線通話等功能，可以從參保、評估、護理、待遇享受、預警等多維度多層次進行業(yè)務分析及監(jiān)督。在兼顧監(jiān)管需求的同時考慮保障老年人的隱私，在“后疫情時期”實現(xiàn)對居家照護服務的有效監(jiān)管。

3．2 延續(xù)護理，無縫對接

2020年5月1日起，廣州市在長護險中增加了延續(xù)護理待遇類型。參保人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療達到出院標準，在出院前經(jīng)延續(xù)護理評估符合條件的，出院后可享受長護險定點服務機構提供的1-3個月生活照料和醫(yī)療護理服務。延續(xù)護理保障了患者在院外的醫(yī)療康復護理需求，打通了醫(yī)療機構與長護服務機構的通道，實現(xiàn)了醫(yī)療待遇與長護險待遇的無縫對接，使患者能在疾病恢復期得到持續(xù)的護理服務，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求和成本。這項全國首創(chuàng)的待遇擴大了長護險保障范圍，提高了長護險基金使用效率，減少了醫(yī)保基金的損耗。

3．3 親情照護，平衡發(fā)展

親情照護始終是老年人的主流意愿，也符合中國傳統(tǒng)的孝道文化。為此，廣州市盡力滿足參保人長護險居家護理親情照護意愿。截至2021年11月30日，廣州市登記提供長護險服務的護理員共64888人，其中親情護理人員36083人。這不僅擴大了護理員的市場供給，擴大長護險覆蓋面，同時也擴大了居家勞動力靈活就業(yè)渠道，增加了失能失智參保人家庭收入，拉動了內需。特別是在新冠疫情期間，居民區(qū)隔離，外人無法進入社區(qū)的情況下，此項措施充分體現(xiàn)了優(yōu)越性，解決了失能失智參保人照護需求的急難問題，也是落實“六穩(wěn)”“六?！钡捏w現(xiàn)。

4 思考建議

4．1 進一步優(yōu)化長護險給付模式

長護險給付方式有補貼給付、服務給付以及混合給付三種模式，體現(xiàn)了“補需方”和“補供方”的不同理念。廣州市試點之初由于覆蓋人群是重度失能、中度失能伴中重度失智人員，因此選擇的是“服務給付”模式，在運行中取得了良好的社會效應。

隨著長護險試點的不斷深入，2021年1月1日廣州市新的長護險政策已經(jīng)將全體重度失能、中度失能和輕度失能人員全部納入保障范圍，但市場服務供給能力與參保人服務需求存在一定程度的不相匹配，部分輕度失能失智的參保人較難得到服務。因此建議按照失能人員的不同等級，采用不同的給付方式。

按照國家長期護理失能等級評估標準的0-5級，未來可考慮對3級失能（重度失能Ⅰ級）、4級失能（重度失能Ⅱ級）和5級失能（重度失能Ⅲ級）人員采用服務給付的方式。重度失能人員需要生活照料和醫(yī)療護理服務，由醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)評估結果直接向符合資質的定點護理機構購買相應的服務，與定點護理服務機構進行結算，達到“補供方”的目的。但1級失能（輕度失能）及以下人員對護理服務的需求不是十分依賴，可以采用補貼的方式，形式不拘泥于給付模式，可通過稅務減免、發(fā)放服務券等多種方式實現(xiàn)，待遇跟著參保人走，達到“補需方”的目的。同時可考慮2級失能（中度失能）人員在服務給付和補貼兩種方式上可自由選擇其一，一段時期內相對固定，經(jīng)復評后失能等級改變的應隨之變更給付方式。通過上述方式既扶持了護理服務市場供給主體，也給失能人員一定程度的自由選擇，實實在在體現(xiàn)依參保人所需、以人為本的原則，增強參保人的獲得感、幸福感。

4．2 建立長護險基本服務項目目錄，確定支付范圍

長期護理保險制度重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理等所需費用。可考慮參照醫(yī)療保險“三個目錄”管理經(jīng)驗，設立統(tǒng)一的長護險基本服務項目目錄清單和基金支付的基礎費用清單，對涉及的護理費、評估費、經(jīng)辦費、管理費、材料費、康復輔具租賃等相關費用納入長護險基金支付范圍的必要性和可行性進行評估。同時給不同經(jīng)濟發(fā)展水平的試點城市以一定的靈活度，根據(jù)地方實際情況適當增加護理服務項目清單及基金支付費用清單。

護理服務內容應根據(jù)需求強度、服務時長、市場供給等多因素進行分檔分類，分為基本項目與按需項目。覆蓋大多數(shù)失能對象的普遍性、必備性服務項目為基本項目，其他項目為可選的按需項目；同時根據(jù)不同等級失能對象同一服務需求強度的差異性來確定長期護理服務的護理強度標準，超過標準的可以通過增加自付比例進行購買。

4．3 進一步完善長護險評估體系

長護險評估是確定長護險待遇最關鍵的一環(huán)，它是整個制度的入口和關鍵。2021年7月，國家醫(yī)保局辦公室和民政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《長期護理失能等級評估標準》提出，失能等級評估標準由日常生活活動能力、認知能力、感知覺與溝通能力等3個一級指標和17個二級指標組成，操作性、實用性較強。但失能等級評估只是待遇標準的基礎，參保人的照護需求評估才是護理服務實現(xiàn)的關鍵，即參保人需要哪些服務項目，對服務機構制定的照護計劃（如護理目標、護理項目、護理頻次和護理方式等要素）的合理性評價?？煽紤]逐步優(yōu)化長護險照護需求評估標準，一是經(jīng)辦上要評估機構與基金管理機構責權清晰；二是充分發(fā)揮醫(yī)保部門的優(yōu)勢，結合申請評估的醫(yī)保參保人以往病史，掌握其治療經(jīng)過，使長護險保障得更及時，基金使用更精確、效率更高；三是可采用人工智能輔助方式實現(xiàn)，讓評估結果更客觀、準確。