湖北省醫(yī)療救助效率評(píng)價(jià)研究
——基于Bootstrap-DEA方法

胡閏虎 王兆侖 賈常離 毛宗福，2

（1武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 武漢 430071；2武漢大學(xué)全球健康研究中心 武漢 430071）

醫(yī)療救助是社會(huì)救助的重要組成部分，也是完成健康扶貧三年攻堅(jiān)任務(wù)的重要舉措，在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了重要的托底保障功能。2021年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》，明確規(guī)定將低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者納入救助對(duì)象范圍。隨著救助對(duì)象日趨多樣，救助規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療救助績(jī)效情況值得進(jìn)一步關(guān)注。現(xiàn)有醫(yī)療救助績(jī)效研究多關(guān)注醫(yī)療救助的公平性，包括救助資金籌資責(zé)任[1]、救助標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)與改進(jìn)[2]等，對(duì)于醫(yī)療救助效率的研究較少，且選取的研究單元相對(duì)宏觀[3]。在醫(yī)療救助體系中，省級(jí)負(fù)責(zé)擬定轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，分配中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金并進(jìn)行績(jī)效考核，其合理配置轄區(qū)內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療救助資源對(duì)于提高醫(yī)療救助效率具有重大意義。基于此，本研究擬使用Bootstrap-DEA模型，對(duì)湖北省醫(yī)療救助效率進(jìn)行量化評(píng)價(jià)分析。研究思路為，首先通過(guò)DEA-BCC模型測(cè)算湖北省各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療救助效率，再使用Bootstrap-DEA模型糾正隨機(jī)偏誤，使用績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)桿進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，最后提出改進(jìn)湖北省醫(yī)療救助效率的建議。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源

本研究選取2019年湖北省94個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)作為資料來(lái)源對(duì)象。投入、產(chǎn)出指標(biāo)主要來(lái)自湖北省和各市（州）統(tǒng)計(jì)年鑒、各市（州）和區(qū)（縣）醫(yī)保及民政部門官網(wǎng)公布的醫(yī)療救助政策文件、醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)和機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)。通過(guò)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和篩選，刪除數(shù)據(jù)缺失和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑存在明顯差異的統(tǒng)籌區(qū)，最終納入87個(gè)統(tǒng)籌區(qū)作為研究對(duì)象。根據(jù)各市（州）2019年人均GDP情況，對(duì)湖北省17個(gè)市（州）進(jìn)行分類，高于7.74萬(wàn)元的為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)市（州），低于的為欠發(fā)達(dá)市（州）。

1．2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)選取。通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)研究[3,4,5]，以指標(biāo)的可獲取性與完整性、與醫(yī)療救助的相關(guān)性、決策單元的可比性、納入DEA模型的合理性等原則選取了5個(gè)投入指標(biāo)，4個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。

投入指標(biāo)方面，醫(yī)療救助支出是政府最直觀的投入指標(biāo)，又分為資助參保和直接費(fèi)用救助兩個(gè)方面。除了救助支出外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和經(jīng)辦服務(wù)亦是困難群眾享受待遇的重要條件[6,7]。因此，選取資助參保支出、直接救助支出、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)和基層經(jīng)辦人員數(shù)共5個(gè)投入指標(biāo)

產(chǎn)出指標(biāo)方面，評(píng)價(jià)醫(yī)療救助產(chǎn)出往往需要兼顧覆蓋廣度與覆蓋深度[8]。救助人數(shù)（次）的多少能反映救助覆蓋群體的大小，而救助的比例和限額則反映醫(yī)療救助對(duì)于困難群眾患病時(shí)保障能力的強(qiáng)弱。因此，選取資助參保人數(shù)、直接救助人次、主要救助對(duì)象政策范圍內(nèi)救助比例和主要救助對(duì)象年度救助限額4個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。

1.2.2 DEA-BCC模型。DEA，即數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，是運(yùn)用線性規(guī)劃來(lái)評(píng)價(jià)決策單元（DMU）相對(duì)效率的模型，來(lái)源于運(yùn)籌學(xué)，用于識(shí)別以及衡量相對(duì)無(wú)效率[9]，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛使用[10]。Banker等人在傳統(tǒng)DEA-CCR模型的基礎(chǔ)上構(gòu)建了DEA-BCC模型，用于測(cè)算決策單元的綜合技術(shù)效率（TE）、純技術(shù)效率（PTE）與規(guī)模效率（SE）。其中，PTE衡量各決策單元資源要素是否得到了有效利用，SE衡量決策單元的投入規(guī)模大小是否合理，SE=TE/PTE。

1.2.3 Bootstrap-DEA模型。作為一類非參數(shù)Monte Carlo方法，Bootstrap的原理是對(duì)一類觀測(cè)信息進(jìn)行重抽樣。Bootstrap對(duì)既定的觀測(cè)值充分利用，而不需要添加新的觀測(cè)值，表現(xiàn)出高效率與穩(wěn)健性等特點(diǎn)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的引入，Bootstrap-DEA作為彌補(bǔ)傳統(tǒng)DEA模型決策單元格數(shù)量較少、易受環(huán)境及隨機(jī)因素影響等特點(diǎn)的方法，廣泛運(yùn)用于決策單元效率評(píng)價(jià)上[11]。

1.2.4 績(jī)效標(biāo)桿。標(biāo)桿管理作為新興的機(jī)構(gòu)管理方法，為機(jī)構(gòu)提供戰(zhàn)略目標(biāo)的方向，追求競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到最佳效率為目的。作為標(biāo)桿管理的一類，績(jī)效標(biāo)桿在意大利托斯卡納績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)中得到廣泛的應(yīng)用[12]。根據(jù)文獻(xiàn)，將Bootstrap-DEA效率值分為五類[13]：優(yōu)秀或極高的效率(0.9—1)；較優(yōu)秀或較高的效率(0.8—0.9)；良好或中等效率(0.7—0.8)；合格或可以改善的效率(0.6—0.7)；必須馬上改善的效率(0.6以下)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用R 4.0.2以及Benckmarking包，計(jì)算2019年湖北省87個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療救助效率值，模擬采用效率值Bootstrap方法，迭代次數(shù)為2000次，置信水平ɑ=0.05。

2 研究結(jié)果

2．1 Bootstrap-DEA糾偏前后湖北省87個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療救助效率值

糾偏前，湖北省各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療救助綜合效率均值為0.821，高于全省均值的統(tǒng)籌區(qū)有49個(gè)（56.32%），低于全省均值的有38個(gè)（43.68%）。其中，純技術(shù)效率（PTE）均值為0.836，高于均值的統(tǒng)籌區(qū)有50個(gè)（57.47%），低于均值的統(tǒng)籌區(qū)有37個(gè)（42.53%）；規(guī)模效率（SE）的均值為0.982，高于均值的統(tǒng)籌區(qū)有60個(gè)（68.97%），低于均值的統(tǒng)籌區(qū)有27個(gè)（31.03%）。糾偏后綜合效率值下降為0.743，高于全省均值的統(tǒng)籌區(qū)有51個(gè)（58.62%），低于全省均值的有36個(gè)（41.38%）。

2．2 糾偏后湖北省87個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療救助效率分布情況

糾偏后，湖北省統(tǒng)籌區(qū)中位于“優(yōu)秀或極高的效率”“較優(yōu)秀或較高的效率”“良好或中等效率”“合格或可以改善的效率”“必須馬上改善的效率”的個(gè)數(shù)分別為7個(gè)（8.05%），37個(gè)（42.53%），14個(gè)(16.09%)，14個(gè)（16.09%）和15個(gè)（17.24%）。其中，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)市（州）與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)市（州）中，處于“＜0.6”的統(tǒng)籌區(qū)個(gè)數(shù)分別為5個(gè)（19.23%）和10個(gè)（14.49%）。

2．3 糾偏后湖北省17個(gè)市（州）醫(yī)療救助效率情況

湖北省17個(gè)市（州）糾偏后醫(yī)療救助綜合效率均值如表1所示。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)市（州）綜合效率均值為0.772，標(biāo)準(zhǔn)差為0.128；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)市（州）綜合效率均值為0.732，標(biāo)準(zhǔn)差為0.127。糾偏后經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)市（州）醫(yī)療救助綜合效率高于全省均值的統(tǒng)籌區(qū)有18個(gè)（69.23%），低于的有8個(gè)（30.77%）；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)市（州）綜合效率高于全省均值的統(tǒng)籌區(qū)有33個(gè)（54.10%），低于的有28個(gè)（45.90%）。在設(shè)置多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的市（州）中，除了武漢市所有統(tǒng)籌區(qū)綜合效率均高于全省均值外，每個(gè)市（州）內(nèi)部的統(tǒng)籌區(qū)效率值較全省均值分布差異較大，且標(biāo)準(zhǔn)差均大于0.05。

表1 湖北省17個(gè)市 （州） 糾偏后醫(yī)療救助效率情況

3 討論與建議

3．1 湖北省醫(yī)療救助投入產(chǎn)出規(guī)模配比相對(duì)合理，但管理技術(shù)水平提升空間較大

DEA-BCC模型顯示，湖北省各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療救助規(guī)模效率高于98%，有68.97%的統(tǒng)籌區(qū)高于全省均值，提示湖北省醫(yī)療救助投入產(chǎn)出規(guī)模配比較為合理。2018年以前多數(shù)研究認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療救助投入規(guī)模較小、救助水平較低[14,15]，但2018年進(jìn)入脫貧攻堅(jiān)期以來(lái)，中央和地方各級(jí)政府均加大了對(duì)于貧困人口的醫(yī)療救助投入總量，湖北省在分配中央和省級(jí)各項(xiàng)醫(yī)療救助資源時(shí)加大了對(duì)省內(nèi)貧困縣的傾斜力度，使得各統(tǒng)籌區(qū)救助投入規(guī)模均有所改善。

相比之下，醫(yī)療救助純技術(shù)效率均值較低，位于全省均值以上統(tǒng)籌區(qū)數(shù)量較少，提示純技術(shù)效率偏低可能是制約湖北省醫(yī)療救助效率的主要原因。在救助規(guī)模擴(kuò)大的同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療救助實(shí)踐存在契合度不足的困境，主要包括經(jīng)辦體系不全、部門銜接不暢、籌資責(zé)任不明、覆蓋范圍不廣等原因[16]。

具體到湖北省，主要有以下幾點(diǎn)：（1）醫(yī)療救助相關(guān)職能2018年末才陸續(xù)劃轉(zhuǎn)到醫(yī)療保障部門，經(jīng)辦管理體制尚不完善，經(jīng)辦人員和管理系統(tǒng)仍依賴于原民政社會(huì)救助專員和信息系統(tǒng)，經(jīng)辦服務(wù)效率無(wú)法提升。（2）救助對(duì)象認(rèn)定職能主要在民政部門和原扶貧部門，享受待遇在醫(yī)保部門，2019年相關(guān)部門數(shù)據(jù)交換周期較長(zhǎng)，部分信息交換存在困難，影響了相關(guān)患病困難群眾及時(shí)享受待遇。（3）醫(yī)療救助基金以財(cái)政投入為主，但各級(jí)政府籌資責(zé)任不夠明確，救助資金的管理和使用有待進(jìn)一步規(guī)范。（4）2019年低收入救助對(duì)象和因病致貧對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，部分統(tǒng)籌區(qū)認(rèn)定貧困邊緣群體存在困難，導(dǎo)致救助納入范圍過(guò)窄。

3．2 市（州）內(nèi)部投入產(chǎn)出差距極大，救助統(tǒng)籌層次亟待提高

本研究發(fā)現(xiàn)，除了武漢市所有統(tǒng)籌區(qū)效率均高于全省均值外，湖北省其他市（州）內(nèi)部醫(yī)療救助效率差異均較大，這可能與湖北省當(dāng)前救助統(tǒng)籌層次較低有關(guān)。醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次較低會(huì)帶來(lái)政策碎片化嚴(yán)重、社會(huì)公平性受損、管理效能低下等問題[17,18]，也使得同一市（州）不同統(tǒng)籌區(qū)間投入產(chǎn)出水平有較大差異。武漢市救助效率相對(duì)一致的主要原因是及時(shí)出臺(tái)了專項(xiàng)救助辦法與實(shí)施細(xì)則，一定程度上規(guī)范了市內(nèi)全部統(tǒng)籌區(qū)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、救助待遇、經(jīng)辦流程和部門責(zé)任。根據(jù)2020年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出的“全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌、促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)”的要求，提高救助統(tǒng)籌層次具有一定緊迫性。應(yīng)該加快醫(yī)療救助待遇設(shè)置、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，提升醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次。

3．3 Boostrap-DEA方法縮小效率誤差，有效識(shí)別效率較差的統(tǒng)籌區(qū)

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)Bootstrap方法糾偏后，統(tǒng)籌區(qū)救助平均效率有所下降，提示綜合技術(shù)效率仍有較大的改善空間。Bootstrap-DEA方法通過(guò)迭代抽樣的方法，對(duì)于傳統(tǒng)DEA模型進(jìn)行糾偏，提高了測(cè)度的準(zhǔn)確性，在國(guó)內(nèi)管理領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可[19,20]。本研究將此方法應(yīng)用于醫(yī)療救助經(jīng)濟(jì)社會(huì)效率的研究領(lǐng)域，豐富了相關(guān)領(lǐng)域評(píng)價(jià)方法。

結(jié)合績(jī)效標(biāo)桿評(píng)價(jià)，糾偏后，雖然半數(shù)以上統(tǒng)籌區(qū)效率處于良好及以上，但仍有15%以上統(tǒng)籌區(qū)處于差的狀態(tài)，且分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)市（州）的比重反而更大，說(shuō)明待改善統(tǒng)籌區(qū)的分布與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r關(guān)系大不。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門亟須對(duì)于識(shí)別出的統(tǒng)籌區(qū)積極采取改進(jìn)措施，提高救助效率。