腹腔鏡聯合開放腹股溝淋巴結清掃在黑色素瘤淋巴結轉移治療中的應用

陳昌江， 楊春康， 吳賢毅， 官 申， 簡錦亮， 謝明明

惡性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)為高度惡性的皮膚腫瘤，在我國雖是少見病種，但其病死率高，且發病率也在逐年增加，目前年增長率為3%～5%，每年約有1萬例新發病例[1]。原發于肢端的MM約占50%，常見的原發部位多見于足底、足趾等肢端皮膚，因其發病隱匿，且群眾及基層醫師對其認知匱乏，導致其早期診斷率低，延誤最佳治療時期。晚期MM患者的5 a生存率<5%[2]。規范的原發病灶切除或聯合區域淋巴結清掃仍是目前可能達到腫瘤根治、提高治療療效、延長生存獲益的重要手段[3]。文獻報道，對于下肢MM并髂腹股溝淋巴結轉移患者，手術治療組中位生存期高于非手術組[4-5]。受益于腔鏡系統的開闊視野，對于髂血管旁甚或腹主動脈旁淋巴結轉移者，其清掃范圍徹底，損傷小，優勢明顯；但腹腔鏡手術不易切開闊筋膜、股管，對腹股溝淋巴結清掃受到一定限制。傳統的髂腹股溝淋巴結清掃術切口長、創傷大，一直是外科醫生尋求改進的術式。本研究總結筆者科室行腹腔鏡盆腔淋巴結清掃聯合開放腹股溝淋巴結清掃的經驗，希望該術式能得到更多的臨床應用。

1 對象與方法

1.1 對象 收集筆者醫院2017-2020年15例髂腹股溝淋巴結轉移性MM患者的臨床資料，均為原發病灶切除術后，接受干擾素免疫治療期間或隨訪時發現髂腹股溝淋巴結轉移者。其中，男性11例，女性4例，年齡中位數58歲(38～70歲)，術前均經腹部CT及超聲影像學檢查盆腔和(或)腹股溝淋巴結腫大，或PET-CT初步證實為轉移。1例患者的術前影像學檢查見圖1。 15例患者的基本信息見表1。

圖1 術前影像學檢查Fig.1 Preoperative imaging examination

表1 患者基本信息

1.2 方法 均采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高仰臥位，患肢稍外展外旋；經腹腔入路，常規氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；臍上緣弧形切開皮膚置入12 mm Trocar作為觀察孔，右側髂嵴與臍連線相當于中外1/3置入12 mm Trocar作為主操作孔，左側腹直肌外側緣置入5 mm Trocar為助手操作孔。盆腔淋巴結清掃步驟：自髂腰肌內側，從髂總動脈自上而下清掃髂總動脈周圍的淋巴結締組織，向下達髂內外動脈分叉處，沿髂外動脈自上而下直達近腹股溝至腹壁下動脈起始處，臨近組織鈦夾標記。打開髂內動靜脈膈，游離髂內動脈外側緣外的淋巴脂肪組織；在閉孔神經上方緊貼盆壁清掃閉孔窩及剩余髂內淋巴脂肪組織(圖2A：腔鏡下髂血管旁轉移淋巴結)，直至膀胱壁拐至外側近腹股溝(圖2B：腔鏡下淋巴清掃至盆底位置)，置盆腔引流管1根。做經腹股溝韌帶外上斜向內下的長“S”型切口(約15 cm)，上至髂前上棘上約2 cm，下至股三角由外向內、由下向上清掃腹股溝區淋巴脂肪結締組織，向上至與前盆腔內清掃位置會師(圖2C：腹股溝與腔鏡盆底清掃會師位置)，術畢皮下置1根引流管接負壓球吸引。

A：腔鏡下髂血管旁轉移淋巴結(箭頭所示)；B：腔鏡下淋巴清掃至盆底位置；C：腹股溝與腔鏡盆底清掃會師位置。圖2 術中情況Fig.2 Intraoperative situation

2 結 果

15例患者手術過程均順利，術中無血流動力學不穩，未使用血管活性藥物，未輸血，術后均無延遲出血或急性心、腦、肺意外事件等并發癥。手術時間(177.2±28.17)min，術中出血量(51.67±25.14)mL，術后下床活動時間(4.00±1.26)d、術后住院時間(8.00±1.10)d，盆腔引流管留置時間(5.53±0.88)d，腹股溝區皮下引流管留置時間(25.13±14.09)d，淋巴結檢出總數(22.67±4.19)個、陽性個數(8.47±4.47)個。術后下肢血栓1例，腹股溝區淋巴漏1例，術后肺部感染1例；無術后盆腔淋巴漏、切口感染、皮瓣壞死或下肢水腫等并發癥。所有患者術后病理證實均為轉移性淋巴結，大多融合成團或成串珠狀。

3 討 論

MM主要發生在肢端，其原因尚不明確，但有臨床研究表明，不當的物理刺激(針挑、刀割、冷凍、激光等)是加速肢端型MM惡性進展的重要因素，且大多數患者在Ⅱ或Ⅲ期確診[6]。筆者科室近年來診治的足底等肢端型MM符合以上結論。目前MM的總體預后仍較差，治療的有效率仍有待進一步提升。筆者科室多年來收治的初診病例行原發灶根治性切除后，局部罕有復發，但術后一定時期內發生同側腹股溝區或髂血管旁淋巴結轉移者卻較為常見，多數患者亦因此再次入院。近年來，雖然免疫治療取得突出進展，但手術清掃轉移區域淋巴結仍是目前提高MM患者生存率的關鍵治療手段[7]。傳統開放髂腹股溝淋巴結清掃術，切口一般需沿腹股溝清掃切口近端向上朝第11肋尖方向延伸約近10 cm，切開腹股溝韌帶，依次切開腹壁肌肉，離斷腹壁下動、靜脈，將腹膜推開，顯露髂外血管和閉孔神經。該術式的缺點是即使切口長、損傷大，但髂內血管下方的術野仍可能暴露欠佳而導致清掃不徹底；需切斷腹股溝韌帶而可能造成術后骨盆穩定性下降；需離斷腹壁肌肉及腹壁下血管,術后可能出現腹壁肌肉營養不良，從而出現腹壁強度下降、腹壁缺損，繼而引起腹壁疝的可能性；另文獻報道其術后淋巴漏、下肢水腫、皮瓣愈合不佳等并發癥多見[8-10]。隨著腔鏡技術的不斷提高，腔鏡下行髂血管旁或腹股溝區淋巴結清掃術已被廣大同行認可及采用。但腔鏡下的腹股溝區淋巴結清掃因需保持闊筋膜的完整，反而不如開放手術徹底[11-12]。綜上考慮，筆者嘗試采用腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術+開放腹股溝淋巴結清掃術，探索對于伴有髂腹股溝淋巴結轉移的MM患者可能帶來的手術獲益及遠期療效(目前仍在隨訪中)。手術中，腔鏡下清掃盆腔淋巴結至Cloquet淋巴結上端后，使用血管夾標記；開放手術與常規腹股溝淋巴結清掃術式一致，保持腹股溝韌帶及腹壁下血管完整，清掃腹股溝淺、深組淋巴結，將血管夾自腹股溝韌帶下方牽出并完成腹股溝上深淋巴結清掃。本術式通過行腔鏡下盆腔淋巴結清掃與開放下腹股溝區淋巴結清掃相結合的方式，并以血管夾標記作為內外相接的標識，既解決了使用腔鏡對腹股溝韌帶下方的腹股溝深淋巴結清掃不徹底，又避免了傳統開放手術創傷大等缺點。本研究進行的術式探索，可以保證清掃的徹底性，其淋巴結檢出數及陽性個數并不劣于其他術式；術式特點主要在于無需擴大手術切口，不切斷腹股溝韌帶、腹壁下血管、腹壁肌肉，大大減少了手術創傷；術后恢復快，并發癥發生率低，住院時間短，不增加住院費用及其他風險與負擔，綜合了腔鏡手術微創及開放手術清掃徹底的優勢[13-15]。因此，腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃聯合開放腹股溝淋巴結清掃術在伴有髂腹股溝淋巴結轉移的MM患者手術治療中具有較高的手術獲益，存在較高的推廣價值，目前15位患者仍在密切隨訪中，其遠期療效待進一步分析。

對于初診的肢端型MM患者，筆者常規應用亞甲藍或納米炭術前于病灶四周皮下注射以示蹤腹股溝或腋窩前哨淋巴結，并獲得良好效果；但對于原發灶切除術后繼發的髂腹股溝淋巴結轉移，因無原發病灶，并不適用這一方式。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)作為一種有熒光特性的制劑,可用于組織內或靜脈內注射給藥，進入人體組織后與血漿蛋白結合，耐受性良好，幾乎無不良反應[16]。隨著熒光腔鏡的推廣應用，通過特制的熒光捕獲鏡頭實時顯影淋巴回流并追蹤相應的淋巴結、淋巴管，有助于惡性腫瘤淋巴結的清掃并減少誤損傷，目前已在肝臟、胃腸腫瘤等腔鏡手術中體現其價值[17-18]。筆者認為，聯合術前超聲、CT等檢查技術，可顯著提高術者對患者病情的掌握程度及對手術過程的把控能力。在目前醫學向著更精準化、微創化、安全化發展的趨勢下，ICG熒光顯影技術由于具有便捷、經濟、安全、有效的優勢，可顯著降低手術難度、提高淋巴結切除率、減少術后并發癥，發展前景良好，筆者也將繼續遵循這一方向做更多的手術實踐。