低強度脈沖超聲聯合本體感覺訓練治療膝骨關節炎療效觀察

王 廣 王傳敏 馬利中 浙江省臺州醫院康復治療部，浙江省臨海市 37000；2 浙江省臺州恩澤醫療中心(集團)路橋醫院康復治療部

膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性關節疾病，也是目前中老年人常見的骨關節疾病之一[1]。關節軟骨組織被破壞是KOA的主要特征，其所引起的膝關節僵硬變形、肌肉無力和疼痛等嚴重影響患者運動功能，增加了患者跌倒的風險，給患者日常生活帶來很大困擾。如何根治KOA已成為世界性的難題。由于尚未發現可有效治愈KOA的特效藥物，近年來以物理因子治療和運動訓練為主的非藥物治療已成為KOA治療的首選方案。

本體感覺訓練是近年來逐漸興起的針對KOA患者的康復訓練方法，通過特殊的訓練方法提高KOA患者膝關節的本體感覺，進一步提升患者膝關節的穩定性、協調性和平衡性，提高姿勢穩定，降低患者跌倒的風險。低強度脈沖超聲(Low intensity pulsed ultrasound，LIPUS)是一種超出人耳聽閾的聲波，既往研究發現LIPUS可有效促進骨髓間質細胞分化及軟骨組織增殖，同時有利于緩解關節疼痛，增強關節修復[1-3]。目前大量研究僅將LIPUS與藥物治療相結合，缺乏LIPUS結合康復訓練的相關研究。本文中將LIPUS與本體感覺訓練相結合，旨在進一步探索LIPUS結合康復訓練對KOA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年6月在我院康復科就診的68例KOA患者作為觀察對象。按照隨機數字表法分為干預組和對照組，每組34例。對照組：男20例，女14例；年齡44～62周歲，平均年齡(53.07±7.64)歲；病程19～32(24.58±4.28)個月；病變部位左側14例，右側20例；膝骨性關節炎K-L分級Ⅱ級16例，Ⅲ級18例。干預組：男15例，女19例；年齡46～61歲，平均年齡(54.33±6.58)歲；病程18～34(23.89±3.98)個月；病變部位左側17例，右側17例；膝骨性關節炎K-L分級為Ⅱ級21例，Ⅲ級13例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，本研究的全部患者均已簽署知情同意書，且已獲我院倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法 兩組均在多位經驗豐富的康復治療師的指導下接受常規運動治療及本體感覺訓練。常規運動治療包括關節活動度訓練、肌力訓練、步行訓練等，每次常規運動治療為30min/d，5d/周。 本體感覺訓練主要包括：(1)空蹬車練習：患者取仰臥位，雙下肢進行蹬車樣動作，要求患者在做該動作時盡可能屈膝、屈髖，15～20次/組，進行3～4組；(2)平衡功能訓練：令患者雙腿微屈站在平衡板上，可由睜眼雙腿站立逐步進展至閉眼雙腿及單腿站立；(3)位置本體感覺訓練：使患者在閉目狀態下進行膝關節多角度屈曲活動；(4)跨步練習：身體自然立位，練習前后和側向跨步訓練。本體感覺訓練共25min。干預組在上述基礎上聯合LIPUS治療。低頻脈沖超聲治療：使患者呈坐姿，暴露患側膝關節，以低強度脈沖超聲治療儀 (BTL-5000，英國BTL公司 ) 行脈沖超聲刺激，治療頻率1KHz，脈寬20ms，平均強度30mW/cm2，20min[2]。以上所有治療均為1次/d，5次/周，共12周。除常規運動治療、本體感覺訓練及LIPUS治療外，所有患者均遵循經驗豐富的骨科或康復科醫師的指導下進行除止痛藥物外的對癥藥物治療和家庭訓練。

1.3 觀察指標 分別在治療前和治療12周后由同一位治療師利用視覺模擬評分、西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎指數及跌倒效能量表評分對所有參與者進行評估。

1.3.1 視覺模擬評分 (VAS) 量表，是目前臨床使用最廣泛的疼痛評估量表之一，共分10分3級。1～3分為1級，表示疼痛可忍受，不影響正常活動； 4～7分為2級，表示疼痛雖然可以忍耐，但已影響正常活動； 8～10分為3級，表示疼痛難以忍受，無法進行正常活動需臥床休息。

1.3.2 西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎指數 (WOMAC) 得分。WOMAC評分包含疼痛(5項)、僵硬(2項)和關節功能(17項)，每項評分為1～5分，得分越低，則表示功能越好。

1.3.3 跌倒效能量表評分(MFES)，是評估患者跌倒效能的常用方法。MFES共14個項目，每個項目評分為0～10分，取各項平均分作為評估標準，得分越高，害怕跌倒程度越低，跌倒風險越低。

1.4 統計學方法 應用統計軟件SPSS25.0進行數據分析。對計數資料采用χ2檢驗。對計量資料進行正態性檢驗，如符合正態分布，則采用t檢驗；如不符合正態分布，則用中位數表示，進行秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組VAS、WOMAC及MFES評分均比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組VAS、WOMAC及MFES評分均較治療前有顯著改善，且干預組VAS評分、WOMAC評分顯著低于對照組，MFES評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組VAS評分、MFES評分、WOMAC評分比較分)

3 討論

KOA是臨床最常見的骨關節炎類型之一，其發病機制是復雜而多方面的，膝關節僵硬變形帶來的關節功能障礙、肌肉無力和疼痛這些KOA的主要癥狀會隨著病程的延長逐漸加重。除了上述的這些主要癥狀，既往研究還發現大部分KOA患者存在不同程度的膝關節本體感覺障礙，本體感覺的缺失會進一步影響患者的關節穩定性及對膝關節運動的控制能力，加重患者功能障礙的程度[4]，可見KOA患者本體感覺的評估和訓練應該引起關注。關節僵硬變形、本體感覺缺失及肌力下降是KOA患者功能的主要影響因素。近年來，康復治療已逐漸成為KOA治療的主流方法，循證醫學研究表明基于KOA相關知識宣教、運動療法、超聲治療等的非手術治療在KOA的治療中取得了不錯的效果。

本體感覺訓練是通過緩慢的、多角度、多方式的膝關節運動模式提高關節感受器的動靜態感知能力，增強感覺信息輸入與反饋，進而達到提高神經肌肉的控制能力和關節動靜態穩定性的作用。王文龍等[5]發現本體感覺訓練可有效提高骨折術后所致關節僵硬，提高患者關節活動度及動靜態平衡能力，降低患者的跌倒風險。本文結果發現12周的康復治療和本體感覺訓練可以很好地改善KOA患者的膝關節疼痛和功能，結合王文龍等的研究可以發現本體感覺訓練在KOA的康復之中可以起到很好的促進作用。LIPUS治療是利用超聲波的機械效應直接作用于關節軟骨，促進軟骨細胞合成，提高軟骨細胞中Ⅱ型膠原蛋白分泌，提高關節軟骨修復能力，達到抑制關節僵硬變形，緩解疼痛，提高關節功能的治療方法[2,6]。另一方面 LIPUS還通過抑制滑膜炎癥反應進一步緩解疼痛。本文結果發現12周的LIPUS結合常規康復訓練和本體感覺訓練較常規康復訓練結合本體感覺訓練的治療效果更好，可見LIPUS對軟骨的干預效果可以改善KOA患者的功能。這與王枰稀等[1-2]發現LIPUS治療可在藥物治療的基礎上，進一步緩解KOA患者疼痛，改善患者關節僵硬程度，提高關節功能的結論一致。

關節軟骨組織被破壞，軟骨基質被降解是KOA的主要特征，也是造成KOA患者關節僵硬的主要影響因素。LIPUS治療可有效減少損傷關節軟骨內裂隙，促進軟骨細胞生成，從根本上達到修復關節軟骨，從根本上緩解KOA癥狀的作用。此外在KOA發病過程中，損傷的組織會釋放多種炎性因子，這些炎性因子會誘導炎性級聯反應，進一步加重膝關節損傷。LIPUS 通過超聲波的機械效應在促進軟骨細胞合成，高關節軟骨修復能力的基礎上，進一步抑制了炎性因子的釋放，從多方面緩解KOA患者疼痛。經LIPUS治療后得到修復的關節軟骨為接下來的本體感覺訓練奠定了基礎，疼痛的減輕在降低痛覺對本體感覺傳入干擾的同時可以有效提高患者運動的積極性，避免患者陷入恐懼疼痛，拒絕運動，病情加重，疼痛進一步加劇的惡性循環之中。而本體感覺是影響肌肉關節功能性和穩定性的重要因素之一，本體感覺訓練在LIPUS治療的基礎上，進一步刺激關節囊，肌腱的力學感受器，增強本體感覺傳入，良好的本體感覺傳入進一步提高KOA患者膝關節的控制能力和穩定性，降低患者對運動、跌倒的恐懼，從而達到了改善步行能力，提高運動功能的目的。這可能是LIPUS結合本體感覺訓練效果更好的原因之一。

綜上所述，將LIPUS結合本體感覺訓練聯合應用于KOA的臨床治療，可顯著降低膝骨性關節炎患者的疼痛，改善膝關節功能，降低跌倒風險，在一定程度上可提高臨床療效，值得推廣應用。