鼻咽癌綜合治療后面部皮膚轉移1例*

邱有玉 趙留芳 徐弘揚 張世文 云南省腫瘤醫院頭頸外一科，云南省昆明市 650100

鼻咽部腫瘤以鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)最多見[1]。鼻咽癌惡性程度較高，晚期鼻咽癌患者常繼發局部淋巴結轉移和/或骨、肝、肺等遠處器官轉移。鼻咽癌皮膚轉移少見報道，面部皮膚轉移的相關報道更是罕見。本文報道1例64歲男性鼻咽癌患者，經綜合治療33個月后繼發面部皮膚轉移的病例，并回顧相關文獻。

1 病例資料

患者男，64歲，有40年吸煙史。患者于2016年1月因“流清涕、鼻塞半年，伴涕中帶血1周”到醫院就診，CT提示鼻腔腫瘤浸潤，鼻腔腫瘤取材活檢病理診斷為非角化型鼻咽癌，于是到我院做進一步治療。CT顯示鼻咽部腫物，鼻腔浸潤并侵犯蝶竇、雙側篩竇、上頜竇腔、右側海綿竇內及枕骨斜坡、雙側巖尖骨質吸收破壞，左頸部淋巴結腫大，診斷為非角化型鼻咽癌(WHOⅡ型 T4N1M0 Ⅳa期)。患者拒絕治療出院。半年后，患者病情加重，到我院接受放射治療(DT62Gy/31F/31d)，鼻咽部病灶明顯縮小。2017年9月，復查CT檢查顯示鼻咽部病灶復發，頜下淋巴結轉移，左肺轉移，予患者多西他賽聯合順鉑化療3個周期，肺部轉移灶沒有得到顯著緩解，頜下淋巴結轉移灶進展，隨后進行放射治療(50Gy)。原發灶得到控制，但轉移灶仍進展。檢測EGFR基因表達為陽性。予患者順鉑、氟尿嘧啶聯合尼妥珠單抗化療2個周期，原發病灶得到控制，但是右肺出現新的轉移灶。

2018年10月，患者初步診斷為鼻咽癌33個月后，患者右面部皮下出現黃豆大小的紅色無痛孤立性結節，擠壓破潰后不愈合，患者未引起重視，3個月后病灶增大至約3cm。結合患者鼻咽癌病史，初步考慮為皮膚轉移癌，行面部皮膚結節擴大切除術，術后病理提示非角化鱗狀細胞癌，符合鼻咽癌繼發皮下轉移。患者術后3個月，先后在右側鼻根部切口處、右側面頰部口角處和右側頦下皮膚出現新的紅色無癥狀結節。隨著結節的增大，開始出現瘙癢癥狀。此時CT檢查顯示原發灶一直處于穩定狀態，肺轉移灶進展。給予患者姑息性化療，面部結節明顯縮小。但患者病情反復，多次姑息性化療結束后面部皮膚結節又再次復發，相繼出現了右面部腫脹，面顱骨轉移，呈階梯性逐漸惡化。

2 討論

目前報道惡性腫瘤繼發皮膚轉移的發生率在0.7%～10.0%之間，其中以乳腺癌和黑色素瘤最常見。鼻咽癌繼發皮膚轉移罕見。在既往文獻報道中，鼻咽癌的皮膚轉移可發生在皮膚的各個部位，其中以頸部、胸部最常見。皮膚轉移癌病損可表現為結節、炎癥、皰疹性病變、紅斑、丹毒樣皮損、潰瘍、皮下水腫等形式，大多數以非特異性結節形式出現[2-4]。本例患者初期為單一的面部結節，逐漸發展為多個面部結節以及面部腫脹，階梯性逐漸進展。鼻咽癌繼發皮膚轉移大多數為無癥狀的結節，少數伴有瘙癢、疼痛癥狀，本例患者最初為面部皮膚孤立性無癥狀紅色結節，手術切除后，右面部皮膚再次出現新的轉移灶，相繼伴有皮膚瘙癢癥狀。根據相關病例報道，鼻咽癌繼發皮膚轉移的惡性程度與皮膚轉移灶的癥狀無直接關系。對于有鼻咽癌病史的患者，當出現皮膚病變時，應警惕鼻咽癌皮膚轉移可能。

皮膚轉移癌通常表現為紅色結節。部分報道顯示，患者出現廣泛皮膚腫脹、增厚，呈片狀分布，甚至紅腫等炎性改變，皮膚活檢均顯示皮下淋巴管內有惡性細胞，甚至癌栓，淋巴轉移可能是其潛在的轉移途徑。本文報道的患者皮膚轉移初為右面部單發結節，術后右面部皮膚出現數個新的轉移灶，進一步發展為右面部腫脹，轉移途徑很有可能為初期皮膚結節以血源性轉移為主，當病情進一步發展，面部淋巴管癌栓形成，淋巴回流受阻，表現為右面部腫脹。

診斷皮膚轉移癌需要對皮膚病變進行活組織檢查，皮膚轉移癌組織病理學上與原發腫瘤相似[2-4]，少部分比原發腫瘤的分化更差。皮膚轉移癌與原發腫瘤更高級的分期相關，其發生率也因鼻咽癌確診時的分期增高而增加。

皮膚轉移癌確診后的患者多數短時間內死亡。當發生皮膚轉移時，多數患者同時伴有或短時間內相繼出現肝、肺、骨等遠處轉移，反映了腫瘤的惡性程度和全身腫瘤的負荷量。因此，發現皮膚轉移時進行全面檢查以排除全身受累是必要的。回顧文獻，從初步診斷到出現皮膚轉移的平均時間為32個月，范圍為3個月～26年。從發現皮膚轉移至患者死亡，平均生存時間約為5個月，范圍為2周～26個月。從為數不多的病例報道中不難看出，皮膚轉移是一種嚴重預后不良的信號。患者在初步診斷為鼻咽癌后，皮膚轉移發生越早，皮膚病變進展越快，惡性程度越高，生存時間越短。若在鼻咽癌治療期間出現皮膚轉移，病情惡性程度也更高。本文報道的病例面部皮膚繼發轉移發生在初步診斷鼻咽癌后33個月，從繼發面部皮膚轉移22個月，患者仍帶瘤生存，患者繼發面部皮膚轉移時間及生存時間均高于相關病例報道的平均時間，很有可能歸因于其惡性程度相對于文獻報道中的較低，以及多種治療相結合，暫緩了病情的進展。雖然繼發皮膚轉移的鼻咽癌患者預后均很差，但是可以根據患者發生皮膚轉移的時間及進展程度判斷患者病情惡性程度，盡早采取有效措施，延長患者生存時間。

鼻咽癌繼發皮膚轉移是預后極差的征兆。單發皮膚病損手術切除、全身化療能短暫地延緩病情的進展，并且往往伴隨全身多發轉移，目前的治療方案療效甚微，探索以全身治療為主的有效方案是非常必要的。