右美托咪定復合納布啡用于子宮下段剖宮產術后鎮痛的效果

張培冰 黃進強 陳日勝 廣東省高州市人民醫院 525200

近年來隨著二孩政策全面開放，行子宮下段剖宮產產婦明顯增多。剖宮產多采取椎管內麻醉如硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，部分產婦術后疼痛劇烈[1]。疼痛使產婦咳嗽咳痰受限、翻身或下床活動減少、機體出現應激反應，疼痛若無法得到良好控制，可導致急性疼痛轉變為慢性疼痛，肺部并發癥增加、傷口愈合不良、產婦恢復延遲、增加住院費用，造成不必要醫療資源浪費。剖宮產鎮痛方法有硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛，兩種鎮痛方法各有一定的優缺點。傳統以硬膜外鎮痛為主，但近年來隨著快速康復理念、新藥物新技術應用，靜脈鎮痛在產科的應用越來越多[2]。右美托咪定是高選擇性腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜鎮痛作用，但不引起呼吸抑制。納布啡是近年來剛在中國上市的新型阿片受體激動拮抗藥，相對傳統阿片受體激動藥，其最大優勢是不良反應(如呼吸抑制、皮膚瘙癢等)發生率低，在中國上市后一直備受關注，被應用于圍術期各階段。研究表明[3]納布啡能安全用于分娩鎮痛和術后鎮痛，但目前關于右美托咪定復合納布啡用于剖宮產術后靜脈鎮痛的公開報道仍較少(如加入右美托咪定后納布啡用量是否可以降低、納布啡相關不良反應發生率是否降低)，本文探討右美托咪定復合納布啡用于子宮下段剖宮產術后鎮痛的效果，并與舒芬太尼鎮痛效果進行比較，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月—2020年11月我院需行子宮下段剖宮產術產婦60例，年齡25～40歲，體重指數20～25，美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：嚴重中樞神經系統或外周神經系統疾病；嚴重心血管系統或呼吸系統疾病；嚴重肝腎疾病；嚴重血液系統疾病或凝血功能異常；慢性疼痛病史；椎管內麻醉禁忌證；右美托咪定、納布啡、舒芬太尼、羅哌卡因等研究相關藥物過敏史；術中麻醉效果差需要使用靜脈全身麻醉藥物或更改麻醉方式；產婦拒絕入組參加研究。將符合入排標準產婦使用隨機數字表法分為納布啡組(N組)和舒芬太尼組(S組)，每組30例。研究項目經本院醫學倫理委員會批準，并與納入研究的產婦及家屬簽署知情同意書。兩組產婦年齡、體重指數、手術時間、出血量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備：兩組產婦按子宮下段剖宮產術常規進行麻醉前準備，禁高熱量固體食物8h，禁飲清飲料及水2h。進入手術間后常規面罩吸氧，使用多功能監護儀進行多項生命體征監測，包括血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)，開放上肢靜脈通道輸注乳酸林格氏液。

1.2.2 麻醉方法：兩組產婦均采用腰硬聯合麻醉，選擇L3～4間隙作為穿刺點，常規洗手、戴無菌手套、消毒鋪巾，做好穿刺準備后，采用正中入路法進行穿刺，穿刺針垂直皮膚緩慢進針，依次經過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，穿刺針突破黃韌帶有落空感，使用負壓閥再次確認穿刺針尖到達硬膜外腔，隨后使用腰麻針穿刺，腰麻針刺破硬脊膜和蛛網膜，針尖到達蛛網膜下腔后退出針芯，可見腦脊液流出，隨后緩慢推注0.5%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，H20140763，10ml∶100mg)3ml，拔出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管3cm，妥善固定硬膜外導管，30min后測定麻醉平面，如未達到T4則硬膜外腔繼續追加0.5%羅哌卡因5～8ml，使得麻醉平面到達T4水平，麻醉后根據血壓變化調節輸液速度和必要時使用血管活性藥物。

1.2.3 干預措施：在手術結束前20min，兩組產婦經硬膜外導管加入混有5μg舒芬太尼的0.15%羅哌卡因5ml，手術結束時拔除硬膜外導管，術后采用靜脈自控鎮痛，鎮痛泵配方如下：N組，右美托咪定(江蘇揚子江醫藥公司，H20183219，2ml∶0.2mg)100μg+納布啡(湖北宜昌人福醫藥公司，H20130127，2ml∶20mg)80mg+托烷司瓊(江西東撫制藥公司，H20100061，5ml∶5mg)5mg+生理鹽水稀釋至100ml；S組，右美托咪定100μg+舒芬太尼(湖北宜昌人福醫藥公司，H20054172，1ml∶50μg)80μg+托烷司瓊5mg+生理鹽水稀釋至100ml。兩組產婦采用相同鎮痛泵參數，負荷劑量2ml，持續背景輸注2ml，單次給藥劑量2ml，鎖定時間30min。指導產婦在術后靜息疼痛VAS評分>3分或運動疼痛VAS評分>7分就按壓PCIA。

1.3 觀察指標 記錄兩組產婦術后2、6、12、24、48h靜息和運動疼痛VAS評分(0分為無痛，10分為難以忍受劇烈疼痛);記錄兩組產婦術后48h內鎮痛泵按壓次數、鎮痛滿意度(0分為非常不滿意，10分為非常滿意)；記錄兩組產婦術后48h內鎮痛相關不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較 兩組產婦術后2、6、12、24、48h靜息和運動疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較分)

2.2 兩組產婦術后48h內鎮痛泵按壓次數、鎮痛滿意度比較 N組產婦鎮痛滿意度明顯高于S組(P<0.05)，兩組產婦術后48h內鎮痛泵按壓次數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產婦術后48h內鎮痛泵按壓次數、鎮痛滿意度比較

2.3 兩組產婦術后48h內鎮痛相關不良反應發生情況 N組產婦術后48h內鎮痛相關不良反應發生率明顯低于S組(χ2=7.200，P=0.007<0.05)，見表4。

表4 兩組產婦不良反應發生情況比較[ n(%)]

3 討論

近年來隨著二孩政策全面開放，子宮下段剖宮產術產婦明顯增加，給麻醉和產科帶來一定挑戰。剖宮產多采用椎管內麻醉，術后采用連續硬膜外鎮痛，雖然硬膜外鎮痛效果確切，但伴隨的低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生率高，加之近年來快速康復理念在圍術期推廣，產婦需要早期翻身或下地活動，硬膜外導管及尿管均限制產婦早期下床活動，且硬膜外導管容易脫落，導致產后鎮痛不全情況發生，因此近年來靜脈鎮痛在剖宮產術后應用越來越廣泛[4]。

靜脈鎮痛多使用阿片類藥物和非阿片類藥物復合應用，使用阿片類藥物能獲得良好鎮痛效果，但單純使用阿片類藥物鎮痛需要較大劑量且阿片藥物不良反應發生率顯著提高，而非阿片類藥物能減少阿片類藥物使用量，減少阿片類藥物不良反應，同時提供一定程度的鎮靜作用，減輕患者圍術期焦慮、恐懼情緒[5-7]。舒芬太尼是強效阿片類藥物，是一種純阿片受體激動劑，鎮痛作用是芬太尼的5～10倍，而作用時間為芬太尼的2倍，但其最常見的不良反應為眩暈和惡心嘔吐，主要與μ受體被激動有關，臨床上多使用舒芬太尼作為圍術期鎮痛藥物。近年來隨著新藥不斷上市，各種阿片受體激動拮抗劑的應用，圍術期阿片藥物不良反應發生率逐漸降低。

本文設計右美托咪定復合納布啡用于子宮下段剖宮產術后鎮痛，與右美托咪定復合舒芬太尼的鎮痛效果比較，發現兩種鎮痛方案術后不同時間點鎮痛效果相當，術后鎮痛泵按壓次數相近，但右美托咪定復合納布啡不良反應發生率更低，可能與納布啡作用機制相關，作為阿片受體激動拮抗劑，對μ受體引起的不良反應起到一定程度的降低作用。阿片類藥物不良反應發生率降低，產婦滿意度隨之增加。

本研究不足之處是納入樣本量較少，且右美托咪定與納布啡或舒芬太尼復合應用劑量單一，觀察指標僅為鎮痛常規監測指標，僅將子宮下段剖宮產術病例作為研究對象，在其他手術類型應用效果如何還需要進一步評估，下一步研究計劃探討不同劑量的右美托咪定復合納布啡用于各類手術，進一步證實右美托咪定復合納布啡用于靜脈鎮痛的效果。

綜上所述，右美托咪定復合納布啡用于子宮下段剖宮產術后鎮痛效果與右美托咪定復合舒芬太尼相當，但前者阿片類藥物不良反應發生率更低，產婦滿意度更高。