全葡萄膜炎繼發青光眼合并復發性多軟骨炎1例

瞿婕 成拾明 阮坤煒 劉思維 鄭武 張勇

患者男性，61歲，因“雙眼眼紅、眼磨1 d”入院，患者1 d前無明顯誘因出現雙眼眼紅、眼磨，伴眼脹、流淚及視力下降，偶爾伴眼前“閃光感”。既往有肋間神經痛病史5個月余，支氣管炎病史2個月余。入院專科檢查：右眼視力0.2，左眼0.25，雙眼眼壓14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙眼球結膜充血，角膜透明，內皮面彌漫塵狀KP，前房軸深約4CT，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射存在，晶狀體密度增高，眼底：雙眼視乳頭邊清色正，后極部可見點片狀黃白色改變，以右眼中心凹處及左眼視盤鼻側明顯，雙眼黃斑區中心凹反光欠清(圖1)。相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)示：雙眼黃斑區囊樣水腫(圖2)；熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)示：造影中晚期見雙眼黃斑區花瓣樣熒光改變、雙眼視乳頭高熒光、邊界不清；視網膜散在絮狀熒光改變。結合病史造影提示：視乳頭高熒光(雙：視神經視網膜炎可能性大)(圖3)。2017年8月我院骨髓細胞學檢查：增生性骨髓象；2017年9月血常規:C-反應蛋白為31.7 mg/L↑，血沉為87 mm/h↑。患者入院后，行輔助檢查：C-反應蛋白35.34 mg/L↑；HLA-B27，類風濕因子均正常。入院診斷為：雙眼黃斑水腫，雙眼視神經視網膜炎。入院后第1天全身予以80 mg甲強龍靜滴，第2天改為強的松片口服(40 mg/d)，激素使用期間予以補鉀、保護胃黏膜、補鈣等預防激素并發癥。出院專科情況：右眼視力0.4，左眼0.5，雙眼眼壓15 mmHg，雙眼球結膜無充血，角膜透明，內皮面KP有吸收，前房軸深約4CT，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射存在，晶狀體密度增高，眼底基本同前。院外口服強的松(40 mg/d，每周減5 mg)，典必殊滴眼液滴雙眼，2周后查雙眼視力1.0，余陰性。2個月后患者主訴“左眼眼紅、眼脹1 d”來院，專科檢查：右眼視力0.6，左眼0.5，眼壓：右眼16 mmHg，左眼36 mmHg。左眼球結膜混合性充血，角膜水腫，其后見散在彌漫塵狀KP，前房較淺，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，余未見明顯異常。收治入院后，再次激素治療(方法同前)，另給予噻嗎洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液降眼壓治療；出院專科情況：雙眼視力0.6，眼壓正常，雙眼角膜透明，KP吸收完全。4個月后患者再次來院，專科檢查提示：右眼視力0.5，左眼0.5 ，眼壓：右眼 32 mmHg，左眼42 mmHg。雙眼球結膜混合性充血，角膜透明，其后見散在彌漫塵狀KP，前房軸深3CT，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，晶狀體密度增高，再次靜脈使用甲強龍針+局部激素、降眼壓等治療。治療后雙眼視力0.8，眼壓均正常。2019年12月患者因“反復咳嗽、咳痰、氣短1年余，加重1周”就診于我院呼吸科，入院胸部CT示:氣管及支氣管管壁增厚，考慮復發性多軟骨炎可能性大。支氣管鏡檢查示：咽部正常，氣管黏膜充血、肥厚，隆突增寬，位置居中，左、右支氣管黏膜充血、肥厚，右上葉前支、右中葉、左上葉管腔呈外壓性變扁，于氣管中段黏膜取檢，ROSE提示慢性炎癥，留取沖洗液送檢涂片常規，結論：支氣管炎癥改變。后經病例資料查詢后知曉，患者2016年11月曾行鼻息肉切除術，2017年5月6日于我院耳鼻喉科行會厭新生物切除術，病理檢查提示：黏膜慢性炎癥伴增生；2020年1月于我院呼吸科行耳廓病檢，病理提示：散在少許慢性炎細胞浸潤。結合患者既往眼部病史，且眼部發病前2個月的支氣管炎病史及發病前5個月的肋間神經痛病史疑似復發性多軟骨炎(relapsing polychondritis，RP)發作眼外表現，結合患者既往耳鼻部表現及相關病史，考慮患者眼部表現的葡萄膜炎癥及青光眼表現與RP相關。

圖1 眼底照相結果 圖2 OCT檢查結果 圖3 FFA結果

討論：RP是一類少見的累及全身多系統的自身免疫性疾病，具有反復發作和緩解的進展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其他全身結締組織，包括耳、鼻、眼、關節、呼吸道和心血管系統等[1]。病程呈慢性進行性發展，如累及喉氣管、支氣管者則預后差[2，3]。此病發病機制尚不明確，目前認為其發病與患者存在易感基因有關。推測體液與細胞免疫機制共同參與，Ⅱ型膠原蛋白容易受累。研究認為，患者受到外傷、炎癥、過敏等因素時，致病因子侵襲軟骨基質，使其暴露抗原性，導致機體對軟骨的膠原成分及與之相似的鞏膜、葡萄膜、玻璃體、視神經內膜及束膜、主動脈中、內層的結締組織、心瓣膜、氣管黏膜下基底膜、關節滑膜等產生了免疫攻擊和破壞，其中軟骨和其相關結締組織最易受到損傷，也有神經系統受累，已有病理證實機制是繼發性血管炎[4]。另有研究表明，在RP患者體內檢測到抗膠原Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ型自身抗體、抗matrlin-1和COMP 抗體，提示RP 發病與自身免疫反應有關[5]。

RP眼部受累常見，眼部并發癥多為眼球突出、眼瞼水腫、眼外肌麻痹、鞏膜外層炎、鞏膜炎、結膜炎、外周潰瘍性角膜炎、角膜變薄或穿孔、虹膜睫狀體炎、白內障、視網膜病變、視網膜滲出[1]。目前，國內報道最多見結膜炎，國外最常見為鞏膜炎、葡萄膜炎等[3，6]。眼部表現多見于全身表現后，可多種眼病共存，反復發作，有時葡萄膜炎可為此病的最初表現[7]。已知葡萄膜炎患者常繼發青光眼，眼壓升高引起患者視力下降甚至致盲，其產生機制主要與炎性細胞或蛋白沉淀阻塞小梁網、小梁網因炎癥腫脹或功能障礙、虹膜周邊粘連致前房角關閉、虹膜后粘連和瞳孔阻滯等導致房水引流障礙；房水中前列腺素和炎性因子的增加也可引起眼壓升高，長時間的糖皮質激素應用也與繼發性青光眼有關[8，9]。

本報告中患者為老年男性，RP早期眼外表現主要為肋間神經痛，因眼部癥狀在眼科治療，主要表現為雙眼發病，表現為雙眼視神經視網膜炎，合并前葡萄膜炎，電子支氣管鏡顯示支氣管炎性改變；纖支鏡灌洗液考慮肉芽腫性炎可能。氣管黏膜病理檢查提示黏膜中度慢性炎，胸部CT:氣管及支氣管管壁增厚，考慮復發性多軟骨炎，耳廓病理見散在少許慢性炎細胞浸潤，滿足氣管及耳部軟骨炎表現，此為后期的眼外表現。結合患者既往就診史、特異性的輔助檢查結果可確診該病。該患者糖皮質激素治療兩月后，左眼繼發青光眼，考慮其發病與上述機制相關。根據患者相關病史，肋間神經痛應為患者的首發癥狀，此類疼痛應為肋部軟骨受累引起，常表現為胸骨旁肋軟骨及肋弓處軟骨疼痛[10]。

本病罕見、具有反復發作特點。依靠病理活檢可明確診斷，然而病理活檢為創傷性檢查，往往不作為首選考慮。而且，此病常因其不典型首發癥狀而誤診、漏診從而延誤病情。因此，能夠及時診斷的手段顯得尤為重要。RP表現多種多樣，患者多首診于呼吸內科及耳鼻喉科，眼科醫師對此病認識相對不足，易誤診、誤治，甚至導致嚴重并發癥(如侵襲至大氣管導致氣管塌陷、呼吸困難)的發生，所以臨床上若遇到反復發作的葡萄膜炎、鞏膜炎、角膜炎等患者，同時合并上下呼吸道疾病者，應考慮到RP的可能性[6]。