隱匿性晶狀體不全脫位繼發青光眼的臨床分析

楊欣 劉建榮 王偉偉 鄧瑾 李捍民

晶狀體不全脫位通常由于晶狀體懸韌帶部分斷裂導致，多見于外傷、先天性或全身系統性疾病。晶狀體不全脫位導致的并發癥以繼發性青光眼最多見，且最嚴重。導致青光眼發作原因為瞳孔阻滯、虹膜前粘、房角挫傷、房角后退、小梁網炎癥等[1]。臨床表現為角膜水腫、瞳孔阻滯、前房淺(深淺不一)、虹膜震顫、晶狀體不同程度混濁，部分患者臨床表現為高眼壓、淺前房，該癥狀與急性閉角型青光眼急性發作的臨床表現極其相似，臨床上極易誤診，特別是隱匿性晶狀體不全脫位繼發青光眼更難以區分鑒別，治療上若給予縮瞳反而會加重瞳孔阻滯，導致病情進一步惡化，加重病情。現對2年間在我院進行治療和隨訪的晶狀體不全脫位繼發青光眼患者共30例30只眼的臨床資料進行回顧性分析,其中13例患者在基層醫院被誤診為急性閉角型青光眼給予縮瞳后癥狀加重，轉診我院確診后經散瞳、降眼壓、及手術治療后，取得較好的治療效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。分析2018年1月1日至2020年1月1日2年間在西安市第四醫院進行住院治療的隱匿性晶狀體不全脫位繼發青光眼患者共30例(30只眼)，排除隨訪失敗的患者。男性5例，女性25例。發病年齡(57.5±5.1)歲(45～66歲)。視力眼前光感至0.6，眼壓17.4～50.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼壓(31.2±10.2)mmHg。發病至確診時間3～15 D，平均9 D，術后隨訪3個月。

二、檢查方法

所有患者均否認外傷史，經過耐心仔細詢問病史有17例患者多年前曾有眼部頓挫傷史，無不適，未就診。所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底、眼壓、超聲生物顯微鏡檢查(ultrasound biomicroscope, UBM)、B型超聲，角膜曲率，眼軸長度，人工晶狀體度數測量。在做好應對措施下，30例患者均給予復方托吡卡胺眼藥水散瞳，密切觀察前房變化，前房均有不同程度加深，2例患者角膜由霧樣混濁恢復清亮，前房未發現明顯玻璃體疝入；9例患者晶狀體脫位范圍小于1個象限；15例患者晶狀體脫位范圍小于2個象限，大于1個象限；4例患者晶狀體脫位范圍大于2個象限。

結 果

一、患者視力狀況

所有患者術前視力均有所損傷，視力眼前光感至0.6，經過治療后最佳矯正視力均得到不同程度改善，治療前視力與治療后1周視力比較見表1。

表1 治療后1周前后視力比較

二、眼壓

治療前平均眼壓(31.2±10.2)mmHg，術后第1天平均眼壓(20.2±5.1)mmHg，所有患者眼壓均比治療前有所下降，術后1周、2周、1月和3月復查眼壓情況見表2。

表2 治療前后眼壓比較(mmHg,mean±SD)

三、裂隙燈檢查

患者均可見對側眼前房深，患眼角膜霧狀水腫，前房淺，虹膜震顫，晶狀體不同程度脫位，給予托吡卡胺點眼散瞳后前房不同程度加深(見圖1)。

圖1 A示為晶狀體不全脫位繼發青光眼淺前房；B示為散瞳后前房加深

四、UBM檢查

30例30只眼行UBM均有前房變淺、晶狀體不全脫位，房角窄；對側眼均正常(見圖2)。

圖2 UBM示晶狀體不全脫位，全房角窄

五、治療

所有患者均給予降眼壓藥物并收入院治療，其中2例行YAG激光虹膜周邊切除術，9例行白內障摘除+人工晶狀體植入+房角分離，15例行白內障摘除+人工晶狀體植入+張力環植入+房角分離術，4例行白內障摘除+小梁切除+虹膜周邊切除+前部玻璃體切除術，眼壓均得到一定控制，部分患者視力有所提高。

討 論

隱匿性晶狀體不全脫位的常見病因有外傷性、先天性、全身系統性疾病等。其中以外傷所致的晶狀體懸韌帶部分斷裂或損傷導致晶狀體不全脫位最為常見，臨床癥狀可能出現遠視、散光、視力下降、單眼復視、前房深度改變、房角改變、虹膜震顫、葡萄膜炎及繼發性青光眼等并發癥，約83%的患者可繼發青光眼[2]，而外傷性晶狀體不全脫位造成繼發性青光眼的原因較為復雜，通常由多種原因共同導致，治療也比較棘手。眼壓升高可能與以下因素有關：(1)晶狀體不全脫位后，晶狀體與虹膜、玻璃體的相對位置發生改變，晶狀體脫位進入前房或瞳孔嵌頓導致瞳孔阻滯，也可導致玻璃體疝引起瞳孔阻滯，最終引起房水流出受阻；(2)晶狀體半脫位向前導致相應象限前房角趨于狹窄，小梁網受壓、炎癥反應、水腫、變性、房角后退、虹膜色素脫失，使房水排出口阻塞導致的房水流出受阻；(3)不全脫位的晶狀體對睫狀體產生摩擦刺激所引起的神經血管反射，使房水生成增多影響房水循環；(4)外傷性晶狀體脫位同時伴有不同程度的房角撕裂。其中機械性阻塞為主要原因：脫位的晶狀體可直接嵌夾在瞳孔部位，直接形成瞳孔阻滯；玻璃體經過晶狀體周圍及瞳孔之間的間隙突入前房，阻塞房水經后房流入前房，形成瞳孔阻滯[3]。一般認為，摘出脫位的晶狀體后，無需降壓藥物即可控制繼發性青光眼[4]，此外先天性、自發性和全身系統性疾病則可能存在房角發育障礙亦可導致眼壓增高，加重病情。

本臨床資料顯示引起隱匿性晶狀體不全脫位最常見的病因是眼球鈍挫傷，第二原因考慮患者自身晶狀體懸韌帶功能異常，表現為以瞳孔阻滯所致的急性閉角型青光眼發作為主，其特征是前房變淺并深淺程度不同，眼壓高，部分患者眼壓達40 mmHg以上，視力嚴重下降，導致急性視力損傷，隱匿性的晶狀體不全脫位在臨床上極易漏診，單純觀察到淺前房，眼壓升高，便診斷為急性閉角型青光眼，給予縮瞳治療，反而引起瞳孔進一步阻滯，加重病情，因此在臨床上遇到此類有外傷史的病人，一定要認真詢問病史，我們一方面根據病史、另一方面針對高眼壓門診患者，重點檢查對側眼情況，如果雙眼前房深度明顯差異很大，需要考慮是否排除原發性青光眼；對于單側前房深度極淺，接近前房消失的患者重點查UBM，亦可在充分準備下進行復方托吡卡胺散瞳檢查，大部分晶狀體不全脫位患者在散瞳后前房有所改善，角膜變透明，本例中有2位患者以高眼壓、前房近乎消失、瞳孔散大入院，外院診斷“急性閉角型青光眼大發作”，給予降眼壓、縮瞳治療，癥狀加重，轉診我院。入院后給予散瞳一次，密切觀察前房變化，發現前房輕度加深，后繼續給予散瞳降眼壓、前房明顯加深，仔細檢查前房無玻璃體疝入后給與患者虹膜YAG激光周邊切除術，術后眼壓控制正常，取得好的臨床效果。有研究表明YAG激光虹膜周邊切除術是治療具有虹膜膨隆、淺前房特征的晶狀體不全脫位繼發性青光眼的有效簡便方法，同時晶狀體脫離的范圍越小手術的效果越好[5]。首診此類患者，一般首先想到急性閉角型青光眼大發作，但大發作出現前房消失的病例極其少見，同時我們也不能排除對于隱匿性晶狀體不全脫位患者的不恰當的治療所繼發的惡性青光眼，該類型的晶狀體不全脫位引起繼發性青光眼，給予縮瞳后加重瞳孔阻滯，使半脫位的晶狀體發生向前移位，這樣不僅可以引起瞳孔阻滯、房角關閉，還可能縮窄了與睫狀突的間距，加重瞳孔阻滯及房角關閉，影響房水的正常流路，導致房水迷流入玻璃體，導致惡性青光眼引起病情進一步惡化。

復習文獻，目前治療晶狀體不全脫位的手術方法有很多種，例如虹膜拉勾輔助超聲乳化手術[6,7]，囊袋張力環輔助(CTR)[8,9]，白內障超聲乳化聯合前部玻璃體切割術[7,10]，白內障囊內摘除聯合前玻璃體切割術[11]，晶狀體切除聯合前部玻璃體切割術[12,13]，手術方式選擇和患者晶狀體混濁程度，眼壓情況，懸韌帶情況等綜合因素相關。目前治療晶狀體半脫位合并繼發性青光眼的手術方法亦有很多，但無論采用何種手術方法，首先需要解決四個問題：如何處理半脫位的晶狀體；是否行小梁切除術以降低眼壓；是否同時處理眼前、后段的其他結構損傷；如何處理晶狀體摘除后的無晶狀體狀態。我們認為，由于晶狀體半脫位的位置、晶狀體半脫位的程度和晶狀體核的硬度不同，手術方案也應不同，是否實施小梁切除取決于繼發性青光眼的不同情況。根據不同眼部情況制定個體化手術方案是取得良好效果的關鍵。通常對于晶狀體不全脫位所導致的繼發青光眼，如晶狀體無明顯混濁，無明顯視力下降，并排除晶狀體溶解性青光眼者，可先行保守治療，單獨或聯合應用抗青光眼藥物降低眼壓治療；慎用縮瞳劑，在認真排除是否伴有瞳孔阻滯，若發生瞳孔阻滯應使用睫狀肌麻痹劑散瞳可解除瞳孔阻滯，防止病情因瞳孔阻滯加重而導致病情進一步惡化；應用YAG激光虹膜切除術可解除瞳孔阻滯，增強前后房交通，并且有學者認為激光虹膜切除優于手術虹膜切除術，因為前者更容易控制和避免因玻璃體疝致玻璃體脫出的危險，虹膜切除的部位應選擇在晶狀體或玻璃體不能阻塞其開口的位置并盡量靠周邊部，本資料兩例患者行YAG激光虹膜周邊切除術后眼壓控制良好；若晶狀體脫位范圍在一個象限以內，考慮行白內障摘除+人工晶狀體植入+房角分離術，術中使用黏彈劑進行房角鈍性分離，本資料中9例采用此術式；若脫離范圍在一至兩個象限以內，可考慮行白內障摘除+人工晶狀體植入+張力環植入+房角分離術，術中需使用2個虹膜拉鉤，在連續環形撕囊術后半脫位范圍內勾住前囊膜(懸韌帶松弛或斷裂象限)，行晶狀體核超聲乳化摘除晶狀體皮質，先植入囊袋張力環，再植入人工晶狀體，取出虹膜鉤。本資料中15例采用此術式，手術順利；如半脫位晶狀體繼發閉角型青光眼大發作，脫位明顯(超過2個象限)，眼壓高，嚴重影響視力，應及時行晶狀體摘除+小梁切除+虹膜周切+前部玻璃體切割術，玻璃體脫出的患者，手術切口選擇也應遠離玻璃體脫出的部位，以免玻璃體脫出阻塞濾過口，本資料中4例采用此術式，控制眼壓效果均良好。本文中提及的治療方法均有效控制眼壓、加深前房、提高視力，并發癥少，也說明了個體化處理半脫位的晶狀體手術方式的合理性。此外，手術操作過程中我們使用彌散性黏彈劑、連續環形撕囊或調位勾輔助撕囊、熟練的劈核技術以及超聲乳化技術以及術中的低灌注壓等技術均有利于損傷區不擴大尤其推薦使用劈核技術，使核塊變小，減少囊膜應力和切向力[14]，植入的人工晶狀體建議選用三片式折疊式人工晶狀體，因為它的支撐力更強，一個攀放置在囊袋內懸韌帶脫位區的中點，另一個攀放置對側對應位置，這樣可以防止植入人工晶狀體后囊膜進一步擴大。是否實施小梁切除取決于前房角的損傷程度，但由于角膜水腫前房近乎消失，妨礙了前房角鏡檢查，術前很難準確了解前房的損傷程度用于判斷前房的損傷程度。因此，治療不當或過度治療是可能存在的。去除晶狀體不全脫位因素，各類原發病中可能存在房角發育異常也可導致眼壓升高[15]。所以術前詳查虹膜、房角等結構以及對側眼情況，有利于繼發性青光眼的早期發現及治療[16]。大多數患者在使用單純藥物治療后往往難以得到理想的眼壓，而手術治療往往能取得較好的治療效果，其中包括YAG激光虹膜周切術、虹膜周邊切除術、小梁切除術、晶狀體摘除術、前部玻璃體切除術[17,18]，晶狀體摘除聯合房角分離對于脫離范圍小的患者治療效果確切，由于外傷性前房角后退引起的眼壓升高可能有一定的滯后性，因此術后隨訪眼壓對預防外傷性前房角后退合并晶狀體脫位的漏診顯得尤為重要。

本資料中因晶狀體不全脫位繼發閉角型青光眼發作經過相應治療后眼壓較治療前明顯下降，說明筆者根據病情選擇相應的治療方法能有效控制眼壓；另一方面，治療后最佳矯正視力部分患者不同程度的提高。分析結果顯示晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼發作，勢必導致視神經受損，即使手術后眼壓控制良好，視力雖有不同程度的提高，但仍有部分患者存在不可逆的視力損害。且病程越長，眼壓越高，治療后眼壓控制和視力提高效果越差，這提示晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼需及時治療，控制眼壓，保存和恢復視功能。臨床上對于隱匿性晶狀體不全脫位導致的急性閉角型青光眼發作的患者，應認真鑒別，提高確診率，若排除原發性急性閉角型青光眼，考慮為晶狀體不全脫位繼發急性閉角型青光眼發作，此時應及時分析病情，制定合理的治療方案，對于繼發性青光眼合并晶狀體半脫位的治療，應充分考慮每個病例的特殊性，選擇合理的手術方法是關鍵，提高手術成功率，恢復患者的視功能，減少手術并發癥。