患者年齡及眼軸長度對高度近視白內障患者術后黃斑中心凹視網膜和脈絡膜厚度影響

袁敬改 陳月 顧朝暉 靳敏肖 高志海 魏建新

高度近視白內障是眼科常見疾病，其中患者高度近視主要表現為眼軸長度在26 mm以上，屈光度大于-6.00 D，其發病率在1%～5%之間，并且呈上升趨勢[1，2]。高度近視白內障對患者日常生活影響較大，病情發展嚴重者可導致眼盲。目前其在治療方面存在一定難度，臨床多選用超聲乳化等手術作為首選治療方案，該手術方法具有手術時間短、切口小、恢復快等優勢[3，4]。但術后患者視力恢復情況可受到多種因素的影響，導致手術治療效果不理想。通常高度近視白內障患者由于自身眼部解剖結構和環境影響，導致眼軸長，眼球壁薄，在其未行手術治療時仍可能導致視力喪失。有研究表明，高度近視并發白內障患者經超聲乳化吸除術治療后，視力恢復與黃斑中心凹視網膜厚度有關[5]。故分析影響黃斑中心凹視網膜厚度的因素對患者手術治療后預防并發癥具有一定意義。同時有研究表明，患者眼軸長度、眼底病變程度和并發癥等均可影響患者術后視力恢復[6]。相干光層析成像術(optical coherence tomography, OCT)能夠通過非接觸性快速高分辨率掃描患者眼球，觀察視網膜微小變化，為評估患者接受手術治療后視力改善情況提供參考[7，8]。為了解影響高度近視白內障患者術后視力恢復的因素，本次研究觀察分析患者年齡和OCT檢測出的眼軸長度對高度近視白內障患者術后黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡膜厚度影響。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院收治的高度近視白內障患者80例(94只眼)。研究經醫院倫理委員會批準。其中男性42例(48只眼)，女性38例(46只眼)。年齡54～75歲，平均年齡(57.03±2.66)歲，眼軸長度26～37 mm，平均長度(29.40±2.46)mm，角膜屈光度36～51 D，平均度數(43.24±2.13)D，角膜散光度0.10～3.00 D，平均度數(1.27±0.63)D。

二、診斷標準

納入標準：(1)所有患者均符合中華醫學會眼科學分會眼視光組制定的《重視高度近視防控的專家共識》中高度近視相關診斷標準[9]和《中華眼科學》中白內障相關診斷標準[10]；(2)符合超聲乳化術的治療指征，并對手術治療耐受者；(3)年齡50～80歲之間；(4)患者及家屬對本次研究知情并自愿簽訂知情同意書。

排除標準：(1)合并有青光眼、角膜病等其他眼科疾病患者；(2)合并有重要臟器嚴重疾病或內分泌、血液疾病患者；(3)既往有眼部手術史；(4)臨床資料不完整者；(5)精神疾病患者。

三、方法

1.手術方法：所有患者均接受超聲乳化術治療。患者進行球后神經阻滯麻醉或表面麻醉后，在其上方角膜緣做長3.2 mm的鞏膜隧道切口，再以穿刺刀刺入前房，于角膜緣2點鐘方位做一側切口，在前房注入適量透明質酸鈉(國藥準字F20040001，山東福瑞達生物醫藥有限公司)，晶狀體前囊環形撕囊后，充分水分離，行超聲乳化晶狀體核吸除，再注入透明質酸鈉，于囊袋內植入折疊式后房型人工晶狀體，吸除透明質酸鈉，檢查手術切口有無房水漏出，術眼包敷。術后予以患者妥布霉素地塞米松滴眼液(國藥準字H20020497，齊魯制藥有限公司)滴眼，托吡卡胺滴眼液(國藥準字H20067216，江蘇朗歐藥業有限公司)散瞳，減輕術后葡萄膜反應，每天4次。

2.黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度測量：采用OCT儀器(上海尖豐光電技術有限公司)對患者進行檢測，以直徑為3.46 mm掃描黃斑中心凹視網膜厚度，記錄檢測圖像清晰的三幅圖保存，使用圖像分析系統進行厚度測量，以直徑為6 mm的掃描線對黃斑區后極部進行0°掃描，中心凹下脈絡膜厚度測量值為中心凹下視網膜色素上皮外界與脈絡膜鞏膜交界處的垂直距離。所有檢測均由3位醫師單獨測量，進行一致性分析，所得結果取3次測量平均值。

3.眼軸長度測量：采用AL-Scan眼軸長度測量儀(上海展鑫優視醫療器械有限公司)測量患者眼軸長度，每眼測量5次，取平均值。

四、觀察指標

1.測量患者手術治療前、術后1周、術后1個月、術后3個月黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度。

2.手術前后裸眼視力和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)情況。并根據術后3個月患者的視力恢復情況將BCVA≥0.3的患者分為A組，將BCVA<0.3的患者分為B組，觀察兩組患者黃斑中心凹視網膜厚度、脈絡厚度、年齡和眼軸長度。

3.影響黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度可疑因素進行單因素分析。

五、統計學分析方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據處理和統計分析，所有數據均以均數±標準差表示；兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗；同組內不同時間點兩兩比較采用兩配對樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用頻數(n)或百分比(%)進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗。以(P<0.05)，表明結果具有統計學差異。

結 果

所有患者完成手術后均未發生相關并發癥，在術后1個月內患者房水炎癥反應消失，經OCT對患者眼底進行檢查，未見黃斑囊樣水腫。經不同人員測量所得黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度具有較高一致性(P<0.05)。

一、患者于各個時間點的黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度比較

術后1周、1個月、3個月黃斑中心凹視網膜厚度顯著低于手術前，脈絡厚度顯著高于手術前，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后3個月黃斑中心凹厚度顯著高于術后1周和術后1個月，脈絡厚度顯著低于術后1周和1個月，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后1個月脈絡厚度顯著高于術后1周，差異具有統計學意義(P<0.05)，而黃斑中心凹視網膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者于各個時間點的黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度比較

二、手術前后患者裸眼視力和BCVA視力比較

術后3個月裸眼視力和BCVA≥0.3患者顯著多于手術前，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后3個月患者裸眼視力和BCVA<0.3患者顯著少于手術前，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后患者裸眼視力和BCVA視力比較(n，%)

三、術后3個月兩組患者黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度、年齡、眼軸長度比較

A組患者黃斑中心凹視網膜厚度顯著低于B組，而脈絡厚度顯著高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，A組患者眼軸長度顯著低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后3個月兩組患者黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度、年齡、眼軸長度比較

四、影響黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度的單因素分析

患者黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度與患者年齡無明顯相關性(P>0.05)，眼軸長度≥28 mm患者黃斑中心凹視網膜厚度顯著高于眼軸長度<28 mm患者，眼軸長度≥28 mm患者脈絡厚度顯著低于眼軸長度<28 mm患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 影響黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度的單因素分析

討 論

高度近視白內障是臨床常見疾病，以核性白內障為主。通常患者病變眼球可表現出眼軸和懸韌帶增長，玻璃體液化等癥狀。此外，由于眼部病變，高度近視白內障患者常合并黃斑病變和鞏膜葡萄腫等疾病，可導致患者視力嚴重受損，影響其正常生活[11，12]。目前臨床治療高度近視白內障患者的主要目標是盡可能改善患者術后視力，但由于高度近視本身包含的眼球結構改變，導致白內障術后視力恢復效果欠佳。因此在手術治療前對患者個人情況進行充分了解，評估其病情，并對其術后視力恢復狀態進行預測，找出影響患者術后視力的因素具有重要意義。本次研究觀察分析患者年齡和眼軸長度對高度近視白內障患者術后黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度的影響。

OCT是目前應用于眼科疾病診斷的先進影像成像技術[13]。既往臨床對眼科疾病檢查主要采用檢影鏡、眼部B型超聲、眼底熒光造影檢查等，這些檢查方法只能簡單觀察視網膜有無病變，熒光造影也僅能了解視網膜脈絡血管病變，對黃斑發生的功能障礙和各層視網膜的評估較為局限。而利用OCT儀器可以清晰的觀察到視網膜每個層次的結構，并能夠定時定量分析每一層視網膜厚度的變化情況[14，15]。此外，其還可以觀察視網膜和玻璃體有無牽拉關系，發現黃斑區視網膜和脈絡的改變，為早期診斷視網膜損傷提供影像學支持。隨著臨床治療高度近視白內障患者的超聲乳化吸除術逐漸成熟，患者可通過手術治療改善視力，提高生活質量。但術后恢復效果易受諸多因素影響。有研究表明，在行超聲乳化吸除術中具有一些影響術后視力恢復的因素，其中黃斑水腫是影響患者術后視力恢復的關鍵因素[16]。由于高度近視白內障患者常會出現視網膜病理性改變，患者視網膜神經上皮層、色素上皮層、感光細胞層和脈絡層等易發生萎縮變薄，且在黃斑區光感受器細胞凋亡更加明顯，導致患者中央視功能發生不可逆性損傷[17]。故高度近視白內障患者行超聲乳化吸除術后更易發生相關并發癥，影響患者視力改善。本次研究中，所有患者在手術治療后均為發生黃斑水腫，說明目前超聲乳化吸除術的安全性可以得到一定保障，且在手術治療后患者黃斑中心凹視網膜厚度較手術前減小，脈絡厚度較手術前增大，在術后一個月黃斑中心凹視網膜厚度最小，脈絡厚度最大，患者術后3個月裸眼視力和BCVA均明顯改善，說明超聲乳化吸除術可以有效改善高度近視白內障患者視力，且在術后1個月效果更好。

在既往對影響高度近視白內障患者術后視力恢復的因素分析中發現，眼軸長度是其重要因素之一。有研究表明，在術后BCVA為0.3的患眼中發現患者眼軸較長，角膜散光度較大[18]。本次研究結果顯示，A組患者黃斑中心凹視網膜厚度顯較薄，而脈絡厚度較厚，且眼軸長度較短，單因素分析顯示眼軸長度是術后患者視力恢復的影響因素，其年齡與術后視力恢復無明顯相關性。可能是由于高度近視白內障患者因其眼軸延長，可引起脈絡血管拉伸、變薄及退行性改變，從而導致視網膜脈絡膜發生異常病變，影響患者視力。既往有研究顯示，患者高度近視眼底形態改變和年齡、近視度數及眼軸長度有關，中年以后人群，其眼底可形成脈絡循環障礙和視網膜脈絡偽灶[19]。但在本研究中未發現年齡與高度近視白內障患者術后視力恢復的關系，可能與患者發病時間比與年齡相關的白內障發病時間早有關。高度近視白內障患者年齡大多在50歲左右，隨著患者年齡增長，其患眼眼底視網膜脈絡膜可發生退行性改變，進而使患者眼底病變風險增高，影響視力。本次研究中患者平均年齡較高，其眼部已發生嚴重病變，因此年齡對其術后視力恢復無顯著影響。臨床治療高度近視白內障患者可以在早期發現眼內病變時，及時采取措施進行治療，避免病情加重后增加治療難度。本次研究結果與王淑英等[20]研究結果存在一定差異，本次研究未對黃斑病變及角膜散光度對術后黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度影響進行具體分析。

綜上所述，年齡對高度近視白內障患者術后黃斑中心凹視網膜厚度和脈絡厚度無明顯影響，而眼軸長度是影響患者術后視力恢復欠佳的重要因素。