一種免縫合鞏膜層間固定人工晶狀體方法的臨床應用

林小俊 謝平 陳琴 解心怡 鐘華 梁慷

過去，經鞏膜縫合懸吊后房型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)一直是我們在囊膜缺損的患者中植入人工晶狀體的常規手術方法。然而，縫線的降解和斷裂是該技術無法回避的問題，長期的隨訪中發現用10-0聚丙烯線縫合固定人工晶狀體6年后，有27.9%的病例發生了縫線的斷裂[1]。自從2007年Gabor等[2]首次介紹了將人工晶狀體襻引出眼球后嵌頓在平行于角膜緣的兩個反向的24G鞏膜隧道內，并獲得良好的人工晶狀體穩定性后，無縫線鞏膜內固定后房型人工晶狀體技術越來越流行。為了防止人工晶狀體襻遠期滑脫，Yamane[3]通過熱凝使人工晶狀體襻末端膨大后回納于針道內。但是末端隆起的大小往往難以掌控，經常遇到人工晶狀體襻末端滑脫于結膜下，導致眼球內外溝通。為此本研究將介紹一種通過人工晶狀體襻末端L形彎曲的鞏膜層間固定的方法，現將結果報告如下。

資料與方法

一、對象

回顧性病例研究。分析2018年至2019年在我院眼科行人工晶狀體鞏膜層間固定并行襻末端L形改良的患者12例(12只眼)，男性8例，女性4例。其中無晶狀體眼8例，人工晶狀體脫位2例，外傷性晶狀體脫位2例。所有患者術前眼壓正常(<21 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，無視網膜脫離等眼底病變。手術中采用的人工晶狀體為折疊三體式人工晶狀體AR40e(美國眼力健公司)，其光學部直徑為6 mm,總長13 mm。本研究經醫院倫理委員會批準,并經患者或其家屬同意簽署知情同意書。

二、手術方法

所有手術皆由同一名經驗豐富的醫師完成。球后阻滯麻醉后，對于晶狀體脫位于玻璃體腔的病例，完成25G經平坦部玻璃體切除術，取出脫位于玻璃體腔的晶狀體。人工晶狀體半脫位的病例，取出脫位的人工晶狀體和殘余囊袋后，完成前段玻璃體切除。保留睫狀體平坦部或前房灌注。

剪開4點和10點位的球結膜，暴露鞏膜并電凝止血。角膜緣后2 mm，分別做兩個平行于角膜緣呈180°反向的鞏膜隧道，隧道長1 mm，深達1/2鞏膜厚度(圖1)。做1～2點處角鞏膜緣隧道切口，通過植入器推注AR40e三片式人工晶狀體于前房，前襻位于下方虹膜表面，后襻留置在切口外。1 ml注射器針頭適當彎曲后，從4點處鞏膜隧道頂端進針，經鞏膜穿刺入后房，針尖伸出于瞳孔區。在23G眼內鑷的輔助下，將人工晶狀體前襻導入針道內，隨即緩慢回抽針頭，將人工晶狀體前襻引出于鞏膜隧道外(圖2)。加熱人工晶狀體襻末端，使其向晶狀體體部彎曲90°，呈L型(圖3)。隨后，L型末端被推回至隧道內。隨后，按照同樣的方法將人工晶狀體后襻從10點處引出，予L型末端成型后推回并埋置于隧道內(圖4)。水密主切口，縫合球結膜。術后常規予以局部抗炎抗感染治療。

圖1 做兩個平行于角膜緣呈180°反向的鞏膜隧道 圖2 在眼內鑷的輔助下，用1 ml注射器針頭將IOL前襻引出于鞏膜隧道外 圖3 加熱IOL襻末端，使其向IOL體部彎曲90°，呈L型 圖4 前襻L型末端被推回隧道內，按照同樣的方法完成IOL后襻引出并埋置于隧道內

三、觀察指標

手術前后所有患者均行裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、裂隙燈下眼前節及前置鏡下眼底檢查、眼壓、B型超聲等檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表，小數記錄法，為方便統計學處理換算為最小分辨角對數 (logarithm of the minimum angle of resolution,logMAR)視力。記錄術中及術后并發癥的發生情況。

四、統計學分析方法

采用SPSS 19．0統計軟件行統計學分析，所有數據采用均數±標準差表示。患者手術前后UCVA、BCVA、眼壓比較采用配對t檢驗。(P<0.05)為差異有統計學意義。

結 果

12例患者年齡(56.42±8.9)歲(32～68歲)。術后隨訪時間(7.42±1.8)個月(4～10個月)。患者手術前術眼的平均logMAR UCVA為(1.19±0.18)。末次隨訪時BCVA與術前BCVA相比差異無統計學意義(P>0.05)。患者術后1周隨訪時，平均眼內壓較術前差異無統計學意義(P>0.05)。

手術過程中沒有玻璃體出血，人工晶狀體脫落，人工晶狀體襻折斷等發生。術后無低眼壓(<6 mmHg)、視網膜脫離、人工晶狀體襻暴露和人工晶狀體夾持等并發癥的發生。末次隨訪時所有患者的人工晶狀體位置無傾斜，居中良好。

表1 手術前后視力和眼壓對比

討 論

無縫線鞏膜內固定后房型人工晶狀體技術已經被很多學者報道。該技術一方面需要將人工晶狀體襻引出鞏膜外穩固埋置于鞏膜層間，不會遠期滑脫導致人工晶狀體脫位。另一方面，又要避免鞏膜穿刺口造成眼球內外相通，引起術后低眼壓和眼內炎的發生。 Agarwal等[4]預先做好兩個對稱的2.5 mm×3 mm的鞏膜瓣，通過25G眼內鑷從瓣下的22G鞏膜穿刺口拽出人工晶狀體襻，最后通過纖維蛋白膠粘合襻于鞏膜床和封閉鞏膜瓣，使人工晶狀體獲得了較好的穩定性，同時避免了鞏膜穿刺口與外界直接相通。但是，該方法需要制作鞏膜瓣和大的鞏膜穿刺口，創傷大且操作相對繁瑣，術后人工晶狀體襻也容易滑脫。相比之下，無鞏膜瓣技術[5-7]更加簡單和需要的時間也少。但是，該技術將人工晶狀體襻引出眼球并插入鞏膜隧道內并不容易，因為鞏膜穿刺外口和鞏膜隧道太靠近，如果隧道口離穿刺口有點距離，那會暴露一小截人工晶狀體襻。另外，由于人工晶狀體襻與針道直徑不能完美匹配，如何避免遠期人工晶狀體襻的移動和滑脫也是個難題。

Yamane使用兩個30G的薄壁針頭在鞏膜層間潛行2 mm后穿刺進入后房，然后雙針內導入人工晶狀體襻后，同時旋轉牽拉人工晶狀體襻出眼球后埋置于針道內，最后通過熱凝人工晶狀體末端，使其形成泡樣的膨大并回納于針道，避免了術后人工晶狀體襻的滑脫。我們采用1 mm針頭在實際操作中發現熱凝人工晶狀體襻末端的大小不好掌控。末端太大難以進入針道，結膜下眼內外交通，存在潛在的感染風險；末端太小，加上操作過程中針道直徑易擴大，會造成人工晶狀體襻的滑脫。另外，在第一個針頭導入人工晶狀體前襻后仍需留在眼內方便后襻的導入，有誤傷眼內結構的風險。

因此，我們通過兩個短的縱向鞏膜隧道，減少了1 mm針頭在眼內操作過程中對鞏膜的牽拉，避免了針道的擴大和因主切口變形導致的眼球塌陷。即使針道擴大或采用23G針頭，我們的人工晶狀體襻L型彎鉤也可以穩固地嵌頓于隧道內，有效地避免了人工晶狀體襻的滑脫和遠期人工晶狀體襻的暴露。L形前襻被安全推回隧道內后，可阻止人工晶狀體逆時針旋轉，方便后襻順利導入針頭內，避免了雙針技術造成眼內損傷的風險。鞏膜隧道不同于鞏膜瓣，不需要縫合便可以貼合良好，節省了手術時間。

在Yamane等[8]的研究中顯示，術前平均logMAR BCVA為0.48，而術后3個月平均logMAR BCVA顯著改善至0.17(P<0.01)。而在我們的研究中術前平均logMAR BCVA為0.38,末次隨訪時的平均logMAR BCVA為0.37，和術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。一般來說，無晶狀體眼II期人工晶狀體植入后，術后最佳矯正視力和術前相比并不能獲得提高。Yamane的這組病例，人工晶狀體脫位病例超過半數，由于術前人工晶狀體的偏位和囊膜的混濁，造成了兩個結果之間的顯著差異。Yamane的研究中術后的主要并發癥為人工晶狀體夾持(8%)， 并推測因為玻璃體切除術后伴隨眼球運動的房水流動性增加導致的虹膜反向阻滯和夾持，所以這類患者他們常規做虹膜根切。Bharathi等[9]認為由于人工晶狀體襻在鞏膜層間處于一種拉伸的狀態，使體部位置靠前和后凸角度變小，增加了人工晶狀體與后虹膜表面的接觸。

而我們這組病例中，術中并沒有做虹膜根切，隨訪期間也沒發生夾持，是因為我們L型末端的人工晶狀體襻末端可以無張力地埋置于隧道內，使人工晶狀體保持正常的后凸形態，從而達到最佳的植入位置。

綜上所述，對于無囊膜支撐的人工晶狀體植入，我們的人工晶狀體襻末端L形彎曲的鞏膜層間固定方法是方便、有效、安全的，可以克服傳統人工晶狀體懸吊的縫線相關并發癥，同時在術后獲得滿意的人工晶狀體位置和視覺質量。本研究的局限性在于其病例數較少，缺乏對照組，和需要更長的隨訪時間來確定長期的解剖和功能結果。