OCTA在視盤血管炎Ⅰ型患者中的應用

高曉蓉 但玉嬌 陳潔 黃麗 張芷茹 姚天玉 呂紅彬 何躍

視盤血管炎(optic disc vasculitis)是視盤內血管的非特異性炎癥。依據其受累血管的不同可分為Ⅰ型、Ⅱ型。炎癥累及視盤內睫狀血管的為視盤血管炎Ⅰ型；累及視網膜中央靜脈則稱為視盤血管炎Ⅱ型。視盤血管炎患者可出現視力突然下降，甚至失明，嚴重影響人們的生活質量。目前主要依靠熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、相干光層析血流成像術(optical coherence tomography angiography，OCTA)進行診斷。其中OCTA以客觀、非侵入性的方式研究，能在較短的時間內對視網膜進行分層并獲得視網膜表層血流信號，進一步評估眼底血流密度[1]，比FFA更為方便、安全、快捷。目前尚未有明確的研究報道視盤血管炎患者血流的情況。本研究通過利用OCTA進一步觀察視盤血管炎Ⅰ型患者視盤、黃斑血流的變化。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。分析在2018年7月1日至2020年7月1日到本院確診為視盤血管炎Ⅰ型的患者共35例(47只眼)，以及健康志愿者29例(39只眼)。

視盤血管炎患者入選標準：(1)符合視盤血管炎Ⅰ型診斷標準；(2)病程小于1個月；(3)排除顱內及脊髓相關疾患； (4)雙眼眼壓均小于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(5)雙眼等效球鏡度(spherical equivalent SE)小于等于3.0 D、散光度數小于1.0 D、雙眼SE之差小于0.5 D(雙眼屈光相等)。排除標準：(1)存在眼部疾患；(2)長期神經毒性藥物服用史；(3)眼部手術史；(4)其他中樞神經系統、視神經疾病等。健康眼對照組選取年齡、性別匹配的健康志愿者入選標準：(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)大于等于0.8；(2)IOP小于等于21 mmHg； 排除標準：(1)SE大于3.0 D；(2)患眼科其他疾患；(3)眼部手術、外傷史；(4)其他中樞神經系統、視神經疾病等。

SE=球鏡屈光度數+1/2柱鏡屈光度數。

二、研究方法

1. 所有入選患者、所有志愿者均包括：視力、BCVA、裂隙燈、眼壓、眼底檢查等。

2.所有的研究對照均使用德國蔡司公司CIRRUSTMHD-OCT(5000AgnioPleX 9.5版本)由同一名技術嫻熟的眼科醫生來進行檢查。

3.OCTA測量方法：要求被檢查者目光注視儀器內固定光標，調整設備直至看清楚眼底；掃描眼底直至獲取清晰度最高圖片，選取信號強度大于8的圖像(圖像范圍0～10，信號強度越大，圖像質量越高)；利用儀器自帶軟件對采集圖像自動分層、計算合成，獲取視盤、黃斑各區域血流及血管線性密度(vascular density，VD)、血流灌注密度(perfusion density，PD)無灌注區面積及充實度、視神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)等進行分析。

4.視覺誘發電位(visual evoked potential,VEP)檢查方法：對所有被檢查者均使用視覺誘發電位儀器Roland Conslut Stasche &Finger GmbH(RETI-Pert/Scan21版本)由同一名技術嫻熟的眼科醫生來進行，用光標測VEP波的潛伏時和振幅，采用系統自帶軟件獲取潛伏期及振幅相應的數據。

三、統計學分析方法

所有數據均采用SPSS17.0軟件統計分析，所有數據以均數±標準差的形式表示，單眼發病視盤血管炎患者雙眼視盤、黃斑區指標的兩組間比較均采用獨立樣本t檢驗，多組之間差異性分析則采用方差分析，利用Pearson相關分析法分析血流密度、血管線性的相關性。

圖1 A 示6×6掃描區域分別以視乳頭為中心構成直徑1 mm、3 mm、6 mm的3個同心圓；B示3×3掃描區域分別以視乳頭為中心構成直徑1 mm、3 mm的2個同心圓

結 果

本研究共收集了35例(47只眼)視盤血管炎Ⅰ型的患者，17例(24只眼)視盤血管炎Ⅰ型患者進行VEP檢查；健康人29例(39只眼)。視盤血管炎Ⅰ型患者年齡為(43.55±12.89)歲，其中男性12例，女性23例，其中單眼發病的患者19例，雙眼發病的患者16例。

一、視盤、黃斑血管線性密度、血流密度各區域之間的差異性分析

本研究通過對比分析視盤血管炎Ⅰ型患者視盤、黃斑區血管線性密度、血流灌注密度之間無顯著相關性。

二、視盤血管線性密度、血流密度各區域之間的差異性分析

本研究通過對比分析視盤血管炎Ⅰ型患者視盤血管線性密度、血管灌注密度與神經纖維層厚度之間無顯著相關性。

三、視盤、黃斑血管、血流密度各區域之間的差異性分析

視盤血管炎Ⅰ型患者視盤、黃斑中心(0～1 mm)區域VD、PD均較其他區域血流明顯較少，且各個區域血流之間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1～4。

表1 3×3 mm視盤VD、PD各區域之間的差異性分析

表2 6×6 mm視盤血管、血流密度各區域之間的差異性分析

表3 3×3 mm黃斑血管、血流密度各區域之間的差異性分析

表4 6×6 mm黃斑血管、血流密度各區域之間的差異性分析

四、6×6 mm視盤區VD、PD與VEP～15min之間的相關性分析

通過分析視盤血管炎Ⅰ型患者視盤區血流與P100潛伏期之間不存在相關性(P>0.05)無統計學意義。

五、視盤區、黃斑血流與健康人差異性分析

視盤血管炎Ⅰ型患者視盤區血流減少，與健康人視盤區血流各參數之間存在差異性且具有統計學意義(P<0.05)。視盤血管炎患者黃斑區血流與健康人黃斑區血流參數之間無差異，不具有統計學意義(P>0.05)。見表5～12。

表5 3×3 mm視盤區健眼與患眼血管線性密度差異性分析

表6 6×6 mm視盤區健眼與患眼血管線性密度差異性分析

討 論

視盤血管炎的患病率高、致盲率高、致殘率高，嚴重影響人們的生活。因此，盡快明確診斷，積極治療顯得格外重要。目前OCTA可以顯示出與傳統造影結果相一致的結果，可以更好的揭示視網膜眼底的血管形態，發現早期新生血管及病理改變。

表7 3×3 mm視盤區健眼與患眼血流灌注密度差異性分析

表8 6×6 mm視盤區健眼與患眼血流差異性分析

表9 3×3 mm黃斑區健眼與患眼血流差異性分析

表10 6×6 mm黃斑區健眼與患眼血流差異性分析

表11 3×3 mm黃斑區健眼與患眼血流差異性分析

表12 6×6 mm黃斑區健眼與患眼血流差異性分析

本研究通過分析研究發現視盤血管炎Ⅰ型患者視盤血流與黃斑血流之間無相關性。這可能是由于視盤乳頭周圍血管和視神經頭深部共享相同的血液供應，來自睫狀后短動脈[2]；而黃斑區周邊血流主要來自于視網膜中央動脈，它與睫狀后動脈在視網膜內沒有吻合，屬于終末動脈，各分支相互沒有毛細血管前的吻合支。

本研究結果顯示RNFL與視盤血流兩者之間無相關性。既往有研究表明任何微血管功能障礙或異常血流都可能對RNFL或神經節細胞功能產生相反的影響[3]，而在我們的研究中，視盤血管炎屬于早期損傷，功能失調的神經纖維可能還沒有表現出厚度的減少，只是可能表現出由于代謝異常導致的血流減少[4]，同樣，也有研究報道支持這種觀點，研究發現，視盤血管炎首先影響小血管和毛細血管，早期病變可能僅表現為視乳頭水腫、視神經血流的減少[5]，而尚未造成器質性病變。然而，有意思的是，有部分報道稱視神經頭周圍RNFL厚度與乳頭周圍血管密度呈正相關[6，7]。他們認為視乳頭周圍血管密度較高，毛細管間距離較短，RNLF越厚，正常視網膜中視乳頭周圍與RNFL的密切功能關系。這與我們的研究之間就存在差異，這可能是由于我們納入患者發病的時間相對較短、納入患者人種之間的差異、觀察周期差異、患者屈光介質混濁程度，也可能是由于進行檢查的儀器型號之間的差異、檢查時患者配合情況、數據量化的方式不同等均可能導致我們研究結果之間存在差異[8]。

本研究發現視盤、黃斑區各區域血流之間存在顯著差異，具有統計學意義；視盤、黃斑中心區的血流密度較周邊區域的血流密度低，周邊部各個范圍的血流密度之間同樣存在顯著差異性。Yu等[9]的研究表明顳上、顳下區域的輻射狀視盤周圍毛細血管與上、下、鼻象限相比相對狹窄;隨著距視盤邊緣徑向距離的增加，毛細管間距離也會減小,各個區域毛細血管直徑有顯著差異，上、下、鼻區域毛細血管直徑較大，顳區毛細血管直徑較小；另外，Mansoori等[10]的研究同樣也表明出視盤區上方及下方的血流密度較高，與其他區域的之間存在差異性，于本研究結果一致。

我們還發現，視盤乳頭周圍血流與VEP潛伏期、振幅之間不存在相關性。VEP波幅降低提示炎性傳導阻滯、軸突萎縮或兩者的結合[6]。同時，視覺誘發電位(VEPs)作為一個功能豐富的中樞神經系統區域，在處理沿視神經的脫髓鞘程度中起作用[11]。視盤血管炎導致視乳頭水腫，但在水腫早期暫未出現明顯視神經脫髓鞘的改變，而由于炎癥的作用可能導致波幅出現降低或正常，而潛伏期可基本正常。這與既往視盤血管炎相關研究結果一致。

本研究中視盤血管炎患眼黃斑區血管線性密度、血流灌注密度與健康人相比較之間無差異，無統計學意義。視盤血管炎的患者，當視神經軸突運輸在椎板水平受阻時，不管什么原因，視盤區都會腫脹，而黃斑區血供主要來自于視網膜中央動脈，一般不會受到影響。而通過比較視盤血管炎患者患眼視盤區血管線性密度、血流灌注密度，結果顯示患眼視神經乳頭區血流均較健眼降低，具有統計學意義，與大量研究結果一致[12],這可能是由于視盤水腫壓迫視網膜中央靜脈導致靜脈血流淤滯；也可以說是由于視乳頭處神經纖維軸漿流動停滯以及RNFL二次腫脹對該區域細小靜脈的壓迫，導致靜脈內的低流量[13]；另外，在乳頭狀水腫時，沿主血管長度的視覺連續性減少，使乳頭周圍液體影跡(水腫、出血)引起信號衰減[14]。還有可能是由于在嚴重視神經乳頭水腫時，軸突內液體阻塞導致軸突腫脹，水、蛋白等細胞內容物滲漏至視盤細胞外間隙，繼發靜脈阻塞擴張，神經纖維缺血，導致血流降低。視盤血管炎導致的神經節細胞凋亡 ，導致視網膜及神經纖維層代謝降低，機體通過自身調節機制使相應血流減少[15]。Fard等[5]研究通過比較視盤血管炎眼的大多數乳頭周圍血管系統值都明顯低于健康眼，證實了本研究的觀點。

現階段，臨床上對于視盤血管炎相關的研究相對較少，需要我們進一步探究， OCTA可量化視盤血管炎Ⅰ型患者的視盤和黃斑區血流情況,它與傳統造影相比減少了患者檢查時發生的風險，方便、快捷、無創，可以為視盤血管炎Ⅰ型患者提供客觀的檢查依據，也為今后大量眼底疾病的診斷提供了有力依據。