學齡近視兒童黃斑中心凹下脈絡膜分層分析

張瑩 吳尚操 周莉 李朝輝 王姍 王漫

近視已成為全球性的主要公共衛生問題之一，國際流行病學調查顯示，我國是世界上近視患病率最高的國家之一，而近視帶來的相關眼病嚴重危害到國民眼健康，最值得我們關注的是學齡兒童近年來近視率逐年上升，因此兒童近視防控已成為國家重點關注的健康問題[1]。雖然目前近視的發病機制仍在進一步研究探索中，但現有研究表明，在近視的發展中脈絡膜的組織學變化早于視網膜的組織改變，參與了近視調控中的發展，因此研究近視兒童的黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)改變并進一步分析不同分層的變化對于近視防控具有重大意義[2]。對學齡期近視兒童脈絡膜厚度的定量研究雖已有相關研究，但其測量方式均為手工測量，存在相應誤差，且未見不同分層脈絡膜厚度的相關研究。

近幾年掃頻源相干光層析成像術(swept-sourceoptical coherence tomography,SS-OCT)的出現，克服了以往OCT成像技術的局限性，掃描速度更高，1050 nm掃描波長使得穿透深部組織的能力更強，能將深達脈絡膜甚至鞏膜的結構顯示得更清晰，自帶測量軟件能夠精準測量組織厚度[3]。因此，我們應用SS-OCT觀察分析了一批學齡近視兒童的黃斑中心凹下脈絡膜厚度及不同分層變化，并分析相應影響因素，以探討檢測黃斑中心凹下脈絡膜分層厚度變化在學齡兒童近視防控中的應用價值。

資料與方法

一、對象

回顧性橫斷面觀察性研究。2018年8月至2019年11月就診于武漢愛爾眼科醫院的學齡近視兒童71例(142只眼)納入本研究。其中男性40例(80只眼)，女性31例(62只眼)；年齡7～13歲，等效球鏡度(-0.75～-8.50)D，平均等效球鏡度-3.75 D(-4.25 D～-1.25 D)。有近視家族史48例(96只眼)，無近視家族史23例(46只眼)。本研究經武漢愛爾眼科醫院倫理委員會審核批準，遵守赫爾辛基宣言，并獲得患兒及其監護人書面知情同意。

納入標準:(1) 年齡為 7～13歲兒童，性別不限；(2)等效球鏡度(spherical equivalent，SE)計算公式，SE=球鏡度+1/2柱鏡度，散瞳驗光后根據SE值將受試者分為輕度近視組-0.50 D-6.00 D,且最佳矯正視力要求不低于0.8(排除弱視)；(3)眼前節及眼底檢查，均無異常；(4)10 mmHg≤眼壓≤ 21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(5)排除眼部病變、眼外傷和內眼手術史等；(6)無高血壓、糖尿病等全身性病變；(7)能夠配合SS-OCT檢查，獲得圖像的斷層影像質量值達到40以上。

排除標準：(1) 散光度數超過2.00 D者；(2)曾接受過眼部手術治療者；(3) 既往有角膜塑形鏡、漸進鏡或接受其他近視治療史者；(4)不能配合SS-OCT檢查者。

二、方法

常規檢查：所有受試兒童均由同一名專業的眼科醫師行常規檢查，采用標準對數遠視力表測量裸眼視力(uncorrection visual acuity,UCVA)和最佳矯正遠視力(best corrected visual acuity,BCVA),非接觸眼壓計測量眼壓 (intraocular pressure, IOP),裂隙燈檢查眼前節情況,直接檢眼鏡檢查眼底情況。

角膜曲率、眼軸、等效球鏡度的測量：使用自動電腦驗光和角膜曲率計，讓受試兒童額部緊貼額托，自動測量模式，每眼測量3次并取其平均值；等效球鏡度的檢查，所有受試兒童均使用鹽酸環噴托酯滴眼液進行散瞳，由同一名專業的視光醫師進行視網膜檢影驗光，計算SE值。眼軸長度(axial length，AL)測量：使用IOLmaster 700光學生物測量儀測量AL，檢測信噪比(signal to noise ratio，SNR)要求不低于10。

脈絡膜厚度測量：所有受試者應用SS-OCT(DRI OCT1Atlantis掃描儀,日本拓普康株式會社生產)檢查,掃描直徑6 mm，對黃斑中心凹進行360°的多線掃描，視網膜色素上皮外界與脈絡膜鞏膜交界處的垂直距離定義為脈絡膜厚度(choroidal thickness，CT),影像質量值(image quality value，IQV)必須達到40以上，使用內置自動測量工具,測量3次取平均值，復查時運用Follow-up模式對相同位置進行隨訪。分別讀取SFCT以及距離黃斑中心凹1 mm、3 mm上方(SCT 1 mm、SCT 3 mm)、下方(ICT 1 mm、ICT 3 mm)、鼻側(NCT 1 mm、NCT 3 mm)、顳側(TCT 1 mm、TCT 3 mm)共9個點位的CT。把靠近黃斑中心凹最大的脈絡膜血管最內側至鞏膜表面高反射線的垂直距離記為脈絡膜大血管層厚度(large choroidal vessel thickness，LCVT)，由于脈絡膜毛細血管層包繞在脈絡膜中血管層周圍無法進一步分層，因此將視網膜色素上皮外界與脈絡膜大血管層厚度內界的垂直距離記為脈絡膜毛細血管層及中血管層厚度(medium choroidal vessel thickness，MCVT)。為排除CT晝夜節律變化對結果的影響，所有受試者的CT檢查均在上午8點至上午11點之間完成。所有檢查均在小瞳狀態下進行，以防抗膽堿類藥物對CT產生影響[4]。所有檢查及測量均由同一名操作熟練眼科醫師獨立進行(見圖1～4)。

圖1 黃斑中心凹下及周圍脈絡膜厚度自動測量

圖2 低度近視黃斑中心凹下脈絡膜大血管層、脈絡膜毛細血管層及中血管層厚度測量

圖3 中度近視黃斑中心凹下脈絡膜大血管層、脈絡膜毛細血管層及中血管層厚度測量

圖4 高度近視黃斑中心凹下脈絡膜大血管層、脈絡膜毛細血管層及中血管層厚度測量

三、統計學分析方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析，各組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較時采用LSD-t檢驗。SFCT與AL、SE、角膜曲率、性別、年齡、IOP相關性分析采用散點圖描述，并進行Pearson相關分析。組間性別和眼別構成比的差異采用卡方檢驗。以(P<0.05)為差異有統計學意義。

結 果

一、研究對象基本情況

本研究納入近視學齡兒童71例(142只眼)，其中男性40例(80只眼)，女性31例(62只眼)；年齡7～13歲，等效球鏡度(-0.75～-8.50)D，平均等效球鏡度-3.75 D(-4.25～-1.25 D)，平均眼軸長度24.96 mm(23.30～25.72 mm)。

表1 總體人群基本情況

二、各近視組間參數比較

3個近視組間SE、AL比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而年齡、IOP、角膜曲率值(K1、K2)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，眼別、性別構成比比較，差異均無統計學意義(χ2=0.213、1.026，P>0.05)。

三、各近視組黃斑區不同象限脈絡膜厚度比較

不同近視分組中，隨著組間近視程度的加深，SFCT有變薄趨勢，3組間差異有統計學意義(F=3.274，P<0.05)，距離黃斑中心凹1 mm顳側(TCT1)也有相同的變化趨勢，且三組間差異有統計學意義(F=3.894，P<0.05)，其余象限各組間差異均無統計學意義。3組黃斑中心凹下脈絡膜分布一致性良好，基本為以黃斑中心凹為中心，在垂直方向上由上方向下方，在水平方向上由顳側向鼻側脈絡膜厚度逐步減少分布。

表2 各近視組間近視參數比較

表3 各近視組間性別、眼別的構成比

表4 各組不同象限脈絡膜厚度比較

四、各近視組黃斑中心凹下不同脈絡膜分層厚度的比較

不同近視分組中，近視程度越高，黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管層及中血管層厚度(MCVT)有變薄趨勢，3組間差異有統計學意義(F=15.875，P<0.05)，脈絡膜大血管層厚度(LCVT)比較，3組間差異無統計學意義(F=2.942，P=0.056)。

表5 各組黃斑中心凹下脈絡膜分層厚度比較

表6 SFCT與其他參數指標的相關性

五、SFCT的相關性分析

學齡近視兒童SFCT與SE、AL有相關性(P<0.05)，與角膜曲率、IOP、眼別、性別、年齡均無相關性(P>0.05)。

討 論

根據屈光異常成分不同，近視分為軸性近視和屈光性近視，且以軸性近視最為常見，而軸性近視又分為單純性近視和病理性近視。單純性近視具有度數不超過-6.00 D，無近視相關的視網膜病理改變、視力下降可矯正的特點。病理性近視，為屈光度大于-6.00 D以上，眼軸長度大于26～27 mm，存在近視合并的視網膜色素上皮、脈絡膜及鞏膜的退行性病變。病理性近視極易引起黃斑病變，常見的有黃斑區視網膜脈絡膜萎縮、漆裂紋、黃斑裂孔等，而此類黃斑病變又會導致低視力及失明，嚴重影響視功能[5，6]。學齡兒童近視具有發病早、增長快的特點[7]，學齡兒童過早地發生近視，會導致近視病程延長及病理性近視的患病率增加，迄今為止，臨床上尚無治愈近視的方法。因此學齡兒童的近視防控尤為重要。

在學齡兒童近視防控中，以往研究多集中在近視進展中眼軸及視網膜組織的變化，且相關視網膜機制已形成共識，但關于脈絡膜組織的相關研究較少。現已有研究發現脈絡膜變化在動物近視模型中起到一定作用，動物實驗中表明，脈絡膜隨著近視的發展有逐漸變薄的趨勢。針對人體的脈絡膜與近視的相關性研究大多數著眼于成人的黃斑中心凹的脈絡膜厚度變化，對兒童的脈絡膜厚度研究較少，且缺少對脈絡膜分層厚度的研究，不能全面了解不同程度的近視在不同發展時期中黃斑中心凹下脈絡膜的變化，對學齡近視兒童脈絡膜厚度的定量研究雖已有相關研究，但其測量方式均為手工測量，存在相應誤差，本研究使用的掃頻源光學相干斷層掃描技術，能將深達脈絡膜甚至鞏膜的結構顯示得更清晰，自帶測量軟件能夠精準測量組織厚度，大大提升了數據的準確性[8]。

脈絡膜是位于視網膜與鞏膜之間，主要為外層視網膜提供氧氣和營養物質，其厚度受多種因素影響，現有研究證實視網膜色素上皮層在視網膜與脈絡膜之間起一定的調控作用，進而調節眼球的生長，此外脈絡膜厚度還與細胞外基質中糖胺多糖水平相關，在視覺信號從視網膜到鞏膜傳遞中起著中轉站的作用，脈絡膜分泌的視黃酸、轉鐵蛋白、一氧化氮和內皮素等參與鞏膜的生長調控[9，10]，此外還有研究顯示外界視覺刺激可能通過調控脈絡膜血流而導致脈絡膜及周圍鞏膜微環境缺氧，進一步影響鞏膜。脈絡膜在近視眼球的生長過程中通過接受視網膜的視覺信號做出相應的厚度變化，并分泌相關細胞因子影響鞏膜的生長調控，參與近視眼球的進展調控。因此脈絡膜厚度在近視初期的觀察就顯得尤為重要。

本研究結果顯示，不同近視分組中，近視度數越高，SFCT越薄，距離黃斑中心凹1 mm顳側(TCT1)也有相同的變化趨勢，而其余象限各組間無明顯差異，進一步分析不同分組中不同分層脈絡膜厚度的變化，結顯示近視度數越高，黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管層及中血管層厚度(MCVT)越薄，脈絡膜大血管層厚度(LCVT)比較，無明顯差異。原因分析如下，按照正常生長發育的趨勢，兒童脈絡膜隨著年齡會逐步變厚，眼軸也逐步增長，脈絡膜厚度有變厚趨勢，但在近視兒童中，隨著近視程度的加深，眼軸長度異常增長，當脈絡膜生長發育變厚的速度慢于近視進展導致脈絡膜變薄的速度時，脈絡膜趨于變薄，同時球壁組織包括視網膜、脈絡膜和鞏膜受到牽拉，引起脈絡膜血管壁變薄，管腔變細，亦導致脈絡膜厚度趨于變薄，且這一趨勢同樣出現在黃斑中心凹1 mm顳側象限，提示在近視發展中，黃斑中心凹下脈絡膜及黃斑中心凹1 mm顳側象限脈絡膜變化較其他象限脈絡膜更加敏感。

對脈絡膜厚度進一步分層結果顯示黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管層及中血管層厚度(MCVT)在近視程度深的兒童中的厚度明顯比近視程度低的兒童中的薄，脈絡膜分層中毛細血管層及中血管層(MCVT)較大血管層(LCVT)對近視程度的進展更加敏感，因此這些部位的厚度變化可能成為預測近視發展的敏感性指標。

同時本研究顯示各近視分組黃斑中心凹下脈絡膜分布，以黃斑中心凹為中心，在垂直方向上由上方向下方，在水平方向上由顳側向鼻側脈絡膜厚度逐步減少分布，這和以往研究結果基本一致[11，12]。

在SFCT與其參數的相關性研究中，結果顯示SFCT與SE、AL有相關性，與角膜曲率、眼壓、眼別、性別及年齡均無明顯相關性，這也與既往的大多數成人研究結果相一致[13，14]。

綜上所述，學齡近視兒童黃斑中心凹下脈絡膜厚度呈現不一致的分布，隨近視的程度的不同，黃斑中心凹下脈絡膜厚度及黃斑中心凹1 mm顳側象限較周邊脈絡膜厚度對近視的發展更為敏感，脈絡膜分層結構中黃斑中心凹下脈絡膜毛細血管層及中血管層變化更為顯著，對這些部位脈絡膜厚度的隨訪觀察可作為預測近視的發展的觀察指標。但本研究存在一定的局限，納入研究的近視兒童年齡及數量還需要進一步擴充，對研究對象需要定期隨訪，以便于觀察近視的進展帶來的脈絡膜厚度的變化及相關影響因素，在后續研究中將進一步增加隨訪結果的數據探索分析。