視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的多焦視網膜電圖特點

王逸之 林斌武 龐龍

視網膜靜脈阻塞黃斑水腫(retinal vein occlusion macular edema,RVO-ME)是視網膜靜脈阻塞的嚴重并發癥[1]，經治療許多患者的黃斑中心凹形態學恢復良好，但視力難以得到提升；故分析患者視功能的特點，尤其是分析視功能與哪些形態學表現與之間存在相關性，具有十分重要的臨床意義。多焦視網膜電圖(multifocal electforetinogram,mfERG)作為近年發展迅速的視功能檢查，旨在通過檢測黃斑部視網膜的電生理活動以評估患者視功能[2]。目前尚缺乏關于RVO-ME患者mfERG的大樣本多中心的研究；因此，我們通過研究mfERG與形態學表現之間是否具有相關性，以期了解RVO-ME患者視功能的特點。

資料與方法

一、一般資料

選取廣東省中醫院眼科2020年6月至12月確診的視網膜靜脈阻塞并繼發黃斑水腫患者，納入標準：(1)經熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiograpmy,FFA)診斷視網膜靜脈阻塞;(2)相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)檢查提示有黃斑水腫的患者。排除標準：(1)屈光介質嚴重混濁；(2)存在引起黃斑水腫的其他疾病者。符合上述標準患者的一般情況如下，共納入39例(39只眼)，其中男性23例，女性16例，右眼15只，左眼24只；年齡22～88歲，平均(63.09±15.77)歲；視網膜中央靜脈阻塞20只眼(51.7%)，視網膜分支靜脈阻塞19只眼(48.7%)。

二、研究方法

采用橫斷面研究方法。對納入患者應用德國羅蘭公司 reti-port/scan 21 眼電生理診斷系統進行mfERG檢查，使用角膜電極、單眼記錄刺激，選擇61個六邊形刺激單元構成的刺激區域，刺激單元陣列4個循環，結果采用視網膜視圖；觀察波形陣列及三維密度圖，記錄其環1～環5、4個象限的P1波振幅密度(Amp.P1/nV/deg2)、P1波峰時(PeT.P1/ms)及環1～環5與環1的環反應比值(RatioR1/Rx)，環1～環5分別代表了中央到周邊的視網膜功能(圖1)。應用德國海德堡Spectralis HRA+OCT進行OCT &相干光層析血管成像術(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢查：采用OCT標記視網膜結構(橢圓體帶是否連續，有無黃斑前膜)，測量黃斑中心凹視網膜厚度(central macular thickness,CMT)、神經上皮層下液高度；采用OCTA采集黃斑區血管成像(淺層和深層毛細血管叢血流密度、淺層和深層中心凹無血管區(foveral avascular zone,FAZ)面積)，OCTA掃描范圍選定為3 mm×3 mm的黃斑中心凹區，淺層視網膜層次為內界膜至內叢狀層，深層視網膜層次為內叢狀層至外叢狀層；FAZ面積通過軟件自帶系統測量，血流密度通過ImageJ軟件將毛細血管成像得血流定義為紅色，像素值為255，計算血流密度值=紅色區域面積/總面積。對mfERG檢測的視功能與OCT & OCTA結果進行相關性分析。

圖1 mfERG檢查結果(左眼)

三、統計學分析方法

采用SPSS 21統計軟件進行統計分析。首先對計量資料進行正態性檢驗。對服從正態分布、滿足方差齊性的兩組計量資料的差異分析，采用獨立樣本t檢驗，否則采用兩獨立樣本非參數檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)；對服從正態分布的兩連續變量資料的相關分析，采用Pearson相關，否則采用Spearman秩相關；(P<0.05)為顯著水平。

結 果

一、P1波振幅密度

淺層視網膜血流密度與環2～環5及四個象限振幅密度之間均存在顯著正相關(表1)，提示視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的淺層視網膜血流密度越大，環2～環5及四個象限振幅密度越大，即視功能越好。在環1～環4及下方兩個象限中，橢圓體帶連續的患者較不連續的振幅密度高(表1)，提示視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的橢圓體帶連續則視功能較好。

表1 淺層血流密度、橢圓體帶的連續性與振幅密度(nV/eg2)的相關性

有無黃斑前膜與mfERG環1振幅密度存在顯著性差異(Z=-2.100，P=0.036)，提示存在黃斑前膜時，環1振幅密度較低，即存在黃斑前膜的視網膜靜脈阻塞患者的黃斑中心凹視功能的更低(圖2)。

圖2 有無黃斑前膜與環1的P1波振幅密度(nV/deg2)的關系

二、P1波峰時

環1的P1波峰時與淺層FAZ呈負相關(ρ=-0.353，P=0.030)，與淺層毛細血管叢血流密度呈正相關性(ρ=0.486，P=0.002)(圖3)；提示視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的淺層FAZ越大、淺層毛細血管叢血流密度越小，環1的P1波峰時越短。

圖3 淺層血管成像與環1的P1波峰時的關系

三、環反應比值(Ratio R1/Rx)

環反應比值為環1與環2～環5的振幅密度的比值，對于病灶集中在黃斑中心凹的疾病可采用Ratio R1/Rx評估視功能。視網膜神經上皮層下液高度與環2～環5反應比值之間存在顯著負相關(表2)，顯示神經上皮層下液高度越高，環反應比值越低，即中心凹(環1)與周邊振幅密度差異越小；提示視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的神經上皮層下液越多，黃斑中心凹視功能越差(圖4)。

圖4 神經上皮層下液高度與環反應比值關系

表2 神經上皮層下液高度與環反應比值相關性

討 論

繼發于視網膜靜脈阻塞的黃斑水腫，由于動脈硬化或血栓形成等原因造成血流動力學下降或缺血缺氧，使得血管通透功能增加、毛細血管滲漏，滲出液在積聚在黃斑區形成黃斑水腫。OCT可以定性定量的觀察到視網膜各層的表現；OCTA可以無創的顯示各層視網膜血管的形態、測量無血管區的面積、計算淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus,SCP)、深層毛細血管叢(deep capillary plexus,DCP)密度；mfERG是一項能敏銳的檢測到黃斑部細微病變的技術[3]，它反映了黃斑部視網膜功能，檢測的是視錐細胞系統功能[2]；目前普遍認為，早期向下的N1波來自視錐細胞驅動作用，P1波成分來自視錐雙極細胞[4]，動物試驗也證實了靈長類動物的mfERG的主要來自ON和OFF雙極細胞，而且人類mfERG與靈長類動物結果類似[5]。

對于多焦視網膜電圖P1波起源的問題，Toto等[7]發現視網膜色素變性患者mfERG振幅密度與淺層毛細血管叢血流密度、深層毛細血管叢血流密度、黃斑神經節細胞復合體(ganglion cell complex,GCC)層厚度之間均存在顯著相關性，結合既往提出了神經節細胞參與mfERG反應的假說[8]，Toto等[7]認為GCC層存在影響黃斑視功能的可能。同時，Kondo[9]對視網膜動脈阻塞患者研究也發現P1波振幅密度與內層視網膜結構可能相關。綜合上述文獻報道，雖然目前廣泛認為P1波起源于視錐細胞，但反應可分為一階反應和二階反應，且輸出波型是經過算法處理的，其波型起源尚存在爭議。結合本研究發現，橢圓體帶的連續性普遍與P1波振幅密度相關，這與傳統認為的P1波起源于視錐細胞相吻合；但同時，淺層毛細血管叢血流密度與環2～環5及四個象限振幅密度之間均存在相關性，提示P1波振幅密度可能與淺層毛細血管叢結構相關，即視功能與內界膜到內叢狀層血管結構相關。因此可以推測，RVO-ME患者的淺層視網膜結構也可能參與多焦視網膜電圖P1波起源，但尚需要試驗進一步證明波型來源。

另一方面，在視網膜色素變性患者中已經證實血流密度降低是發病原因之一[10]，而視網膜靜脈阻塞的發病為視網膜靜脈的栓塞、血流動力學下降等原因造成循環障礙，而早期的缺血也是引起視網膜血管損傷的主要原因[11]，淺層和深層毛細血管叢血流密度下降可通過誘導視網膜內層缺血導致神經節細胞死亡；故內層視網膜結構是否完好、視網膜毛細血管叢是否保留可能可以預測患者視功能的預后。

對于mfERG中P1波環反應比值(Ratio R1/Rx)的應用，Moreto等[12]認為，Ratio R1/Rx是比值，忽略了絕對振幅密度和峰時值的絕對值，適用于病灶位于黃斑中心凹，環1處振幅密度較低、峰時難以確定，而周圍環沒有明顯變化的疾病；該學者對黃斑裂孔患者研究，發現Ratio R1/Rx與視力變化顯著相關，證實了Ratio R1/Rx的適用范圍，而且發現了解剖學復位和視功能的恢復之間不一定存在統一性。以上特點體現Ratio R1/Rx適用于研究RVO-ME：首先，黃斑水腫局限于黃斑部；其次，大量臨床案例表明，黃斑水腫消退但視力難以提升，尋求形態學與功能學的關系是目前對RVO-ME的研究重點。研究后發現，P1波環反應比值(Ratio R1/Rx)與是否存在視網膜神經上皮層下液高度顯著相關，各區Ratio R1/Rx普遍與視網膜神經上皮層漿液性脫離的高度顯著相關，體現了環1的視功能除了上述來源于視錐細胞、可能與內層視網膜相關，亦與神經上皮層相關。

同時，Lyons等[13]認為可以進一步推廣Ratio R1/Rx以評估黃斑中心凹的視功能，它在正常人群中的相對變異性較小且受大多數測試條件的影響較小，它是一種更加敏感和客觀的檢測方法，增強了定義功能異常的敏感性，Ratio R1/Rx可以作為黃斑中心凹視網膜損傷的早期標志。總體而言，目前暫無基于mfERG對RVO-ME患者的視功能特點的研究。本研究發現，RVO-ME患者的視功能與橢圓體帶連續、淺層毛細血管叢血流密度越大、視網膜神經上皮層下液高度越低，則RVO-ME患者的視功能越好。除視錐細胞外，RVO-ME患者的淺層視網膜結構也可能參與多焦視網膜電圖P1波起源。同時，內層視網膜結構、視網膜毛細血管叢是否正常可能預測患者視功能；Ratio R1/Rx是mfERG中一項更加敏感的評估黃斑中心凹的視功能的方法。對于視網膜靜脈阻塞黃斑水腫患者的mfERG特點，可以在今后的臨床實踐中繼續探索。