Narcotrend監(jiān)測(cè)下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉在老年患者ERCP中的應(yīng)用研究*

曾慶平 全守波 鄒啟榮 周聲漢 王冬紅 蘇亞海 楊文長(zhǎng) 廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院麻醉科 523320

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年10月—2021年5月80例行ERCP手術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。對(duì)照組男25例，女15例；年齡60～86歲，平均年齡(69.28±2.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～24；平均BMI 23.36±0.27；麻醉(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)28例；疾病類型：膽總管結(jié)石25例，膽道惡性狹窄13例，硬化性膽管炎1例，其他1例。觀察組男27例，女13例；年齡61～85歲，平均年齡(68.01±3.17)歲；BMI 22～24；平均BMI 23.38±0.29；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)30例；疾病類型：膽總管結(jié)石26例，膽道惡性狹窄11例，硬化性膽管炎2例，其他1例。兩組上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前經(jīng)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ERCP手術(shù)指征；(2)麻醉(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性疼痛性疾病；(2)長(zhǎng)期服用阿片類藥物者；(3)對(duì)術(shù)中使用的麻醉藥物過(guò)敏者；(4)合并睡眠呼吸暫停病史。

1.2 方法 兩組均予以靜脈全麻，手術(shù)由同一組醫(yī)師主刀。進(jìn)入手術(shù)室后予以鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(5L/min)，建立靜脈通路，持續(xù)靜脈滴注乳酸林格氏液6～10ml/(kg·h)，并予以心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，戴牙墊。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等。連接Narcotrend麻醉機(jī)(Mindray A5)和監(jiān)護(hù)儀(Mindray T8)，以患者靜臥3min數(shù)據(jù)穩(wěn)定后的Narcotrend作為基礎(chǔ)值，且手術(shù)期間根據(jù)監(jiān)測(cè)值調(diào)整瑞馬唑侖及丙泊酚麻醉維持劑量。兩組均予以0.25～0.35μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20030200，2mg/支)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。對(duì)照組采用微量泵(Mindray BeneFusion DS5)靜脈泵注丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥，H20040496，20ml∶0.2g)，誘導(dǎo)劑量：1.5～2.5mg/kg；維持劑量：2～6mg/(kg·h)。觀察組靜脈泵注瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20190034，36mg/支)，誘導(dǎo)劑量：4～12mg/(kg·h)；維持劑量：1mg/(kg·h)。術(shù)畢停止麻醉藥物，觀察至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組麻醉及蘇醒情況、血流動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)。(1)麻醉及蘇醒情況：記錄鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間(從靜脈注射麻醉藥物達(dá)到所需鎮(zhèn)靜深度用時(shí))、鎮(zhèn)靜情況(術(shù)中采用改良OAA/S評(píng)分，總分5分，3～4分為最佳鎮(zhèn)靜深度)及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(從停止用藥到自主睜眼用時(shí))；(2)血流動(dòng)力學(xué)：記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后2min(T1)、插鏡時(shí)(T2)、鏡入十二指腸乳頭開(kāi)口時(shí)(T3)、術(shù)畢患者蘇醒時(shí)(T4)的MAP、HR、SpO2及RR水平；(3)不良反應(yīng)：記錄嗆咳、惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 麻醉及蘇醒情況對(duì)比 觀察組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，改良OAA/S評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉及蘇醒情況對(duì)比

2.2 血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 觀察組T1～T4時(shí)間點(diǎn)SpO2水平較對(duì)照組高，MAP、HR、RR水平較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.3 不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，發(fā)生率為2.50%(1/40)；對(duì)照組發(fā)生呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐、低血壓各2例，發(fā)生率為20.00%(8/40)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低(χ2=4.507，P=0.034)。

3 討論

本研究顯示，觀察組鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，改良OAA/S評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，提示Narcotrend監(jiān)測(cè)下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉可縮短鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間，優(yōu)化鎮(zhèn)靜深度，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。瑞馬唑侖最早由Paion公司開(kāi)發(fā)，且脂溶性較好，與血漿蛋白組合率可達(dá)99%，靜脈注射后可在血流豐富的器官中擴(kuò)散，故在腦脊液中濃度較高，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，故鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間短。其次，在非特異性酯酶影響下，瑞馬唑侖能發(fā)生水解而獲取唑侖丙酸，其對(duì)GABAA受體親和力表現(xiàn)僅為瑞馬唑侖1/400，故不具備藥理活性，停藥后可快速恢復(fù)意識(shí)，這一點(diǎn)也通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到證實(shí)[8]。另外，在一項(xiàng)隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照研究中[9]顯示，相較于丙泊酚，苯磺酸瑞馬唑侖靜脈給藥可避免出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)深和深度鎮(zhèn)靜持續(xù)較久的現(xiàn)象，降低對(duì)受試者的中樞抑制程度。這也說(shuō)明瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜深度更佳。

ERCP手術(shù)中，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)是確保手術(shù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵，尤其是老年患者更應(yīng)該確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究中，觀察組T1～T4時(shí)間點(diǎn)SpO2水平較對(duì)照組高，MAP、HR、RR水平較對(duì)照組低(P<0.05)，提示Narcotrend監(jiān)測(cè)下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉可穩(wěn)定ERCP老年患者血流動(dòng)力學(xué)。在Narcotrend監(jiān)測(cè)下，能根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度的變化情況對(duì)麻醉藥量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保始終維持穩(wěn)定的麻醉深度，達(dá)到平穩(wěn)平衡麻醉。在該監(jiān)測(cè)手段下予以瑞馬唑侖實(shí)施麻醉可根據(jù)機(jī)體原始的腦電圖時(shí)間點(diǎn)從清醒到漸增的對(duì)等電位的爆發(fā)抑制6個(gè)階段進(jìn)行量化，設(shè)定指數(shù)范圍以維持合適的麻醉深度范圍。因細(xì)胞外氯離子濃度高于細(xì)胞內(nèi)，氯離子順濃度梯度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，瑞馬唑侖含有γ亞基的GABAA受體活性能增加細(xì)胞內(nèi)膜電位而產(chǎn)生超極化[10]，降低神經(jīng)元興奮性，抑制神經(jīng)元電活動(dòng)，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，較對(duì)照組的20.00%低(P<0.05)，這一結(jié)果提示Narcotrend監(jiān)測(cè)下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉不良反應(yīng)少，這多依賴于瑞馬唑侖其藥代動(dòng)力學(xué)呈線性[11]，清除與體重?zé)o關(guān)，時(shí)—量相關(guān)半衰期不受輸注時(shí)間的影響，且經(jīng)血漿酯酶代謝不依賴肝腎功能，故所致的不良反應(yīng)少。這也為瑞馬唑侖在精準(zhǔn)及舒適化醫(yī)療中的臨床應(yīng)用提供一定理論依據(jù)，提高老年患者在ERCP診療中的安全性。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測(cè)下瑞馬唑侖靜脈快通道麻醉可縮短老年患者ERCP鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間，優(yōu)化鎮(zhèn)靜深度，穩(wěn)定血流動(dòng)力，促進(jìn)術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，且不良反應(yīng)少。