防治骨質疏松癥有了新指南

●東明

骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨組織微結構損壞導致骨脆性增加并易發生骨折為特征的全身性骨病。近年來，骨質疏松癥患病率明顯上升，已成為威脅我國中老年人群生命的隱性殺手。

骨質疏松性骨折（脆性骨折）的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。據世界衛生組織資料顯示，其嚴重性僅次于心血管病，患病后果是疼痛、失去活動能力、生活不能自理，突發時也會導致死亡。日前，《骨質疏松癥患者實踐指南》發布，從患者關注的問題出發，提出了14 條推薦意見。現介紹的主要內容如下：

骨質疏松癥的危險因素

《指南》指出，骨質疏松癥的發生是內在遺傳易感因素和外在環境因素交互作用的結果。其危險因素有：體重偏低、吸煙、過量或長期飲酒、使用激素等。其中，過量飲酒（乙醇攝入量≥3 單位/天為過量飲酒，1 單位相當于8～10 克乙醇）是骨質疏松癥主要患病風險和骨折危險因素之一。

另外，國內外臨床骨質疏松癥指南強調，使用激素者應盡早開始骨質疏松癥的監測評估，及時開展抗骨質疏松藥物的預防和治療。

需要注意的是，骨質疏松癥除了在老年人群中常見外，女性孕期及分娩后也容易出現。孕期出現骨質疏松，是孕婦在懷孕過程中由于胎兒生長發育需要過多鈣質，懷孕期間沒有及時補充鈣劑，導致孕婦缺鈣，胎兒生長發育也會受到影響。

因此，女性孕期也需注意預防骨質疏松癥。鈣及維生素D 是骨健康的基本補充劑。世界衛生組織和中國居民膳食營養素參考攝入量均推薦，備孕期及孕早期女性元素鈣攝入量為每日800 毫克，但孕中晚期及哺乳期女性每天應攝入1000 毫克鈣；推薦孕婦維生素D 可耐受最高攝入量達每日2000 國際單位，維生素D的攝入應使血清25 羥維生素D 水平至少＞50納摩/升。

及時發現骨質疏松癥

骨質疏松癥是嚴重影響中老年人身心健康的周身性疾病。男性40歲、女性35歲左右到達骨峰值，此后隨著年齡的增長骨值逐漸降低，開始出現骨質疏松。

骨質疏松的輕癥患者無明顯癥狀，隨著病情的進展可能會出現腰背容易疼痛，甚至全身骨痛。跌倒、摔落時更容易發生骨折，嚴重的骨質疏松還可導致身體出現駝背等變形情況。

那么，怎樣才能及時發現骨質疏松癥呢？《指南》指出，檢查是確診骨質疏松癥最有效的手段。其中，X線檢查簡便價廉，骨質疏松患者在椎體X線攝片上可見骨小梁稀疏、骨皮質變薄和壓縮性骨折等征象。

有下述現象者應進行X 線椎體骨折（胸腰椎側位片）的評估：①較年輕時最高身高降低超過4厘米；②有脊柱側彎；③近期或正在長時間（≥3個月）口服糖皮質激素；④雙能X 線吸收檢測法測量骨密度T 值降低超過-2.5；⑤無椎體骨折史的50歲以上人群。

另外，骨密度檢查可用于骨質疏松癥的預警、診斷及藥物療效評估。骨密度的檢測方法較多，最常用的是雙能X 線吸收檢測法。它不僅是骨質疏松診斷的金標準，亦是骨折風險預測、藥物療效評估的常用方法。

美國骨質疏松基金會推薦下述人群應測定骨密度：①年齡≥65歲女性和≥70歲男性；②有骨折危險因素的絕經后女性及50～69 歲男性；③50 歲后發生過骨折的成人；④患有導致骨量丟失的疾病或使用導致骨量丟失的藥物的成人。

臨床上一般建議骨質疏松癥患者每1～1.5 年進行骨密度復查。定期進行骨密度檢查可以盡早發現骨質疏松，進而進行防治。

藥物治療骨質疏松癥

在骨質疏松癥的早期，患者往往無癥狀或癥狀很輕微，因此很難被察覺。而一旦出現腰背痛、全身酸痛或出現骨折時再去診治，病情往往已不是早期。

防治骨質疏松的根本目標就是預防骨折。那么，一旦患上骨質疏松癥又該如何治療呢？

推薦的抗骨質疏松癥藥物治療適應證是：髖部或椎體脆性骨折（包括無癥狀者）；股骨頸、全髖或腰椎骨密度的T值≤-2.5；骨量減少（股骨頸或腰椎骨密度的T值為-1.0～-2.5），且經骨折風險評估具有高風險的患者。

雙膦酸鹽是目前應用最為廣泛的抗骨質疏松癥藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能特異性結合到骨重建活躍的骨表面，有抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收，減少骨質流失，達到預防和治療骨質疏松癥的作用。

目前用于防治骨質疏松癥的雙膦酸鹽主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸和利塞膦酸鈉等。

《指南》指出，骨質疏松癥防治以補充鈣劑和維生素D為基礎，再與抗骨質疏松藥物相結合，才能有效地防治骨質疏松癥。適量補充鈣劑可改善骨密度，包括食物或藥物補充，但單純鈣攝入與降低骨折發生風險無關。成人每日鈣推薦攝入量為0.8克（元素鈣），≥50 歲人群每日鈣推薦攝入量為1.0～1.2克。

我國人群維生素D 不足的狀況普遍存在。維生素D 用于骨質疏松癥防治時，建議劑量為800～1200國際單位（20～30 微克/天）。臨床應用維生素D 制劑時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣濃度。如果同時伴有肝腎功能不全，可使用活性維生素D。活性維生素D 的補充可能有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風險的作用。

適當鍛煉緩解骨質疏松

《指南》指出，對于骨質疏松癥患者而言，適宜的鍛煉有益于保護骨骼。規律的適當負重及肌肉強化運動，可改善身體的靈活性、力量、姿勢及平衡，還可維持和提高骨密度，降低跌倒和骨折風險。適合骨質疏松癥患者的運動主要有：

1.負重的有氧運動 包括散步、跳舞、爬樓梯等，這類運動可鍛煉下肢及脊柱下部的骨骼，減少骨骼礦物質的流失，更適合患有嚴重骨質疏松癥的患者及骨折恢復期的患者。

2.柔韌性訓練 能增加關節的活動度，有助于身體平衡，并防止肌肉損傷，同時有助于保持體型。伸展運動應該在肌肉充分活動后，緩慢溫和地進行，應避免過度彎腰，以免發生壓縮性骨折。

3.力量訓練 包括器械訓練，可增強上臂和脊柱的力量，還能延緩骨質疏松的進展。游泳等水中有氧運動同樣有益于身體健康。集體和家庭鍛煉計劃、家庭安全措施和太極拳已被證明可降低老年人的跌倒風險和跌倒率。

骨質疏松癥患者應避免下列活動：首先是沖擊性強的運動，如跳躍、跑步，這類運動會增加脊柱和下肢末端的壓力，使脆弱的骨骼發生骨折；其次，避免需要前后彎腰的運動，如仰臥起坐、劃船等。

《指南》最后指出，建立骨質疏松癥病友會是我國預防骨質疏松癥的健康教育和患者健康管理的重要模式，目的是為了加強醫患溝通，提高患者自我管理能力和疾病診療水平。多層面病友會的集體教育活動，能對患者參與骨質疏松癥預防和管理產生積極影響，建議骨質疏松癥患者積極參加病友會及患者教育。