三藥聯合霧化吸入緊急平喘

●東南大學附屬中大醫院 韓淑華 王歡

前段時間，65歲的李先生來醫院就診，原因是最近半年總反復胸悶氣喘，活動后明顯，休息后緩解。查肺功能提示，有輕度混合性通氣功能障礙，診斷為慢性阻塞性肺病。

醫生了解到李先生曾有30 年煙齡，之前每天大約抽60 支，8 年前戒煙。醫生開了烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑，囑咐每日規律吸入，并建議1 月后復診。可1 個月后，李先生的胸悶氣喘未見改善，追問用藥情況才發現，他并沒有規律吸入，只是在喘時才吸一下。

氣喘急性發作，首選沙丁胺醇和異丙托溴銨

在平喘用藥方面，像李先生這種存在用藥誤區的人并不少見。一般來說，氣喘急性發作首選沙丁胺醇和異丙托溴銨。這兩種藥是短效支氣管擴張劑，有直接舒張支氣管的作用，可迅速解除支氣管痙攣，緩解呼吸困難癥狀，是治療慢阻肺和哮喘急性發作的首選藥物。

沙丁胺醇通常3分鐘起效，10分鐘達到作用高峰，主要作用于小氣道，舒張小氣道平滑肌，同時有效抑制組胺等致敏性物質的釋放，從而改善呼吸道痙攣。異丙托溴銨對支氣管平滑肌具有高選擇性，主要作用于較大氣道，促使大中支氣管平滑肌松弛，起到解痙作用，但起效時間較沙丁胺醇慢，舒張支氣管的作用也稍弱一點。兩藥聯用具有協同、互補作用，可使舒張支氣管作用更佳，更能有效改善肺功能。因此，在中重度急性喘息發作時，常兩者聯用進行霧化吸入治療。

常見不良反應，異丙托溴銨有頭痛、口干、胃腸動力障礙（如便秘、腹瀉和嘔吐），有窄角型青光眼傾向、前列腺增生或膀胱頸部梗阻的患者應慎用。沙丁胺醇有心律失常、骨骼肌震顫、低鉀血癥、肌肉痙攣等，甲亢、高血壓、糖尿病及心臟病患者應慎用。此外，沙丁胺醇可出現臨床耐藥現象，應避免長期、單藥使用。

三藥聯合霧化吸入，緊急平喘效果好

由于支氣管擴張劑不具備抗炎作用，臨床通常在喘息急性發作時，再聯用糖皮質激素，如布地奈德。研究顯示，慢阻肺和哮喘患者霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨聯合布地奈德，能夠有效改善肺功能和生活質量，且安全性較高，三藥聯合收獲的效果要遠高于單獨用藥。

布地奈德是一種可吸入糖皮質激素，其作用機制主要是抑制過敏介質、炎癥因子的釋放及其免疫反應，減輕支氣管水腫和炎性滲出，降低支氣管平滑肌的收縮功能，從而達到解除支氣管痙攣的作用。霧化吸入的布地奈德只作用于呼吸道，相比于口服藥物來說，對全身副作用顯著降低。長期規律使用布地奈德可改善患者肺功能，減少喘息急性發作頻率，提高患者的運動耐量和生活質量，降低病死率。

慢阻肺和哮喘患者穩定期首選吸入激素

處于穩定期的慢阻肺和支氣管哮喘患者，日常的控制用藥主要以吸入劑為主，原因是吸入劑比霧化使用更方便、成本低。像布地奈德吸入劑，以及李先生用的烏美溴銨維蘭特羅等，都是這類患者的首選藥。控制性治療藥物除了吸入激素外，長效支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等也是日常推薦用藥。

李先生之所以使用烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑效果不佳，主要是因為該藥起效時間約15 分鐘，作用持續24 小時，如果每次只在喘時才吸，自然沒有霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨和布地奈德效果好，日常病情控制也會不佳。