醫院感染風險評估對醫院感染管理的成效探討

陳幼華 羅晉卿 關燕瓊 黃金玲 李少文

(廣西省梧州市紅十字會醫院，廣西 梧州 543002)

近年來風險評估作為管理工具在醫院感染管理領域的應用逐漸興起，也取得了一定的成效，但大多數研究報道[1-2]是進行全院或重點部門醫院感染風險評估，并沒有調動全員防控醫院感染風險的意識，達不到不用再投入或以最少投入就可以使感染風險降低的目的。本研究通過從醫院整體進行醫院感染風險評估，并形成一個可重復、易操作的風險評估模式，把該模式推廣到全院各個科室，科室人員人人參與，進行本科室的醫院感染風險評估，挖掘科室現有的資源，降低醫院感染發生。報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 某市三級甲等綜合醫院，醫院開放床位1200張，29個臨床科室，醫院感染管理專職人員5人。

1.2研究方法 風險評估模式的建立：(1)風險識別：以2012年為基線資料，由醫院感染管理科專職人員參考本院醫院感染監測的歷史數據及文獻報道，采用頭腦風暴法從醫院的建筑布局環境、設施設備和規章制度、人員管理、病人基礎狀態、消毒隔離、手衛生、多重耐藥菌管理、感染部位、職業防護、醫療廢物管理、醫院感染知識培訓等10個方面列舉出醫院感染防控工作中的各種潛在風險因素35項。(2)風險評估：將35項醫院感染風險指標(潛在失效模式)由醫院感染委員會成員與醫院感染管理科組成的風險評估小組進行充分討論，采用失效模式與效果分析(FMEA)進行風險評估[3]。評估小組針對每一項風險的可能性(P)，風險的嚴重性(S)、風險的可測性(D)進行賦分；發生風險可能性賦分：每年至少發生1次3分、1～3年發生1次2分、>3年發生1次或沒有發生1分；發生風險嚴重程度賦分：給醫院或患者造成嚴重危害或損失3分、可能給醫院或患者造成嚴重危害或損失2分，給醫院或患者造成的損失輕微或不造成損失賦予1分；風險的可測性賦分：醫院現有條件馬上可以開展賦予3分、醫院稍作準備就可開展賦予2分、醫院現有條件比較難開展賦予1分[4]；計算風險優先系數(RPN)作為評價風險高低的依據，RPN=O×S×D， RPN數值越大，說明該項目感染風險越，越應該優先采取措施進行干預[5]。35個風險項目RPN分值總和為該科室風險分值，分值越高，風險越大，以此確定醫院感染重點科室、重點環節[6]。(3)風險應對：根據風險評估結果，選取RPN得分排名前3位的風險項目作為亟需降低或消除的風險因素，并進一步分析原因，制定改進的計劃、目標、措施、監督落實，責任人，每季度總結一次，對措施的落實進行評價、反饋，形成PDCA 循環，以最小的投入達到最大程度解決風險。通過2013年至2015連續3年全院層面的醫院感染風險評估，建立了一個系統化、科學化的評估模式。風險評估模式的推廣應用為：2016年1月至2017年12月將形成的醫院風險評估模式推廣到每個臨床科室和醫技輔助科室，醫院感染管理科專職人員按分片負責下到科室指導，讓每個科室針對本專科收治疾病的特點，對風險指標可以進行增減再評估，盡早識別風險因素、采取干預措施，消除或降低醫院感染發生。

1.3統計分析 運用采用SPSS 20.0進行百分位數統計分析；風險評估前后用趨勢X2檢驗，各年度間比較差用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1醫院感染風險評估臨床科室評分情況 2012年根據29個臨床科室在風險評估中所得的風險系數分值，按照10、50、75、90百分位數的不同劃分風險等級 ，重癥醫學科、神經外科，新生兒病房屬于極高風險科室，化療二區、耳鼻喉、口腔科、眼科屬于極低風險科室，詳見表1。

表1 2012年29個臨床科室風險評估分析

2.2高風險失效模式的確定 以2012年醫院感染數據為基礎，根據風險評估評估評分情況，平均RPN值大于18分、為高風險的失效模式分別為手衛生依從率和正確率低、多重耐藥菌隔離措施落實不到位、呼吸機相關性肺炎控制失效共三項，見表2。優先對這些高風險失效模式制定改進的計劃、目標、措施，明確責任人，確保實施持續質量改進。

表2 2012年臨床科室醫院感染潛在失效模式的RPN分值情況

2.3風險評估實施前后效果分析 2013年風險評估實施后醫院感染、多重醫院耐藥感染、呼吸機相關性肺炎發生率呈明顯下降趨(P<0.05)，其中醫院感染、呼吸機相關性肺炎，2013、2014、2015年明顯低于2012年，而2016、2017年明顯低于2013、2014、2015年，差異有統計學意義(P<0.01)；而多重耐藥菌醫院感染2016、2017年低于2012年，差異有統計學意義(P<0.05)；而手衛生依從性2013、2014、2015年明顯高于2012年，而2016、2017年明顯高于2013、2014、2015年，差異有統計學意義(P<0.01)；見表3。

3 討 論

醫院感染可降低醫療質量，影響醫療安全，損害醫院和患者利益[7]。本研究根據科室的RPN分值按照10、50、75、90百分位數的不同劃分風險等級，重癥醫學科、神經外科、新生兒病房為醫院感染極高風險科室；放療一、二、三、五區為高風險科室；化療二區、耳鼻喉科、口腔科、眼科屬于極低風險科室；中風險科室7個、低風險科室11個；重癥醫學科、神經外科為極高風險與徐艷等報道相一致[8]，耳鼻喉科、眼科屬于極低風險科室與俞桂珍等報道相同[6]，但是化療二區為極低風險科室與大多數研究報道不相同，可能與該院化療二區只進行單純化療治療、沒有太多的侵入性操作，患者住院時間只有3-5天相關，所以風險度較低。對極高風險的科室進一步分析發現，重癥醫學科、新生兒病房發生率高主要為呼吸機相關性肺炎；神經外科主要為鼻咽部定植菌與醫院感染密切相關[9]。

從本次全院層面風險評估明確了近期醫院感染管理應重點關注的科室為重癥醫學科、神經外科、新生兒病房；需要立即改進的失效模式為手衛生依從性、呼吸機相關性肺炎、顱腦手術患者術前鼻咽部定植菌清除、多重耐藥菌隔離措施落實不到位，醫院感染管理科分別與上述科室的感控小組結合科室的特點制定改進計劃，落實責任人，并對計劃實施情況進行監督、反饋，發現問題，及時整改，實施再評估，2013年至2015年連續三年進行醫院層面的醫院感染風險評估，建立了本院的醫院感染評估模式。研究結果顯示實施風險評估后的醫院感染發生率由2.77%下降至1.90%、呼吸機相關性肺炎發生率有18.72%下降至9.68%，差異有統計學意義，手衛生依從率由35.88%上升至89.99%；表明實施全院風險評估能明確醫院感染的高風險科室、重點環節，采取針對性措施，能有效降低醫院感染的發生[10]。 本次研究實施全院層面風險評估發現，醫院預防與控制醫院感染相關的制度、措施、流程并不是不健全，只是這些制度、措施、流程執行力不高、落實不到位；在手衛生依從率低的風險應對中，盡管院感科對全院進行多次手衛生培訓、并面對面對每一位員工進行培訓和考核，但是發現有院感科檢查可能會做得很好，無人監督時卻得不到落實，存在霍桑效應；在多重耐藥菌隔離措施落實不到位的風險應對中，許多環節多沒有做好，比如：沒有馬上開出隔離醫囑、即使有隔離標識一些措施也落實不到位、患者轉科或檢查沒有通知接收科室等均能引起交叉感染，導致多藥耐藥醫院感染沒能有效降低。鑒于以上原因，2016年開始實施全院各科室自行進行本科室的醫院感染風險評估，每個科室員工參與，根據醫院層面評估10個方面結合本科室診治疾病的特點和實際情況列舉失效的項目，由院感科與科室院感小組進行賦分，針對RPN分值高的項目進行控制，修訂《科室醫院感染管理考核評分標準》，根據標準每月自查總結一次，每月進行手衛生和院感相關知識培訓至少一次，責任落實到每個班次每個人；醫院規定多重耐藥菌按危急值報告和處置，加大管理的力度。結果全院職工的醫院感染意識得到提高，實現科室醫院感染防控工作從“你要我做”到“我要做”的轉變，一些科室積極主動建立醫護一體、QCC等醫院感染預防與控制模式；連續2年各科室自行開展醫院感染風險評估，醫院感染率、呼吸機相關性肺炎發生率、多重耐藥菌感染率均持續下降 ，手衛生依從性持續上升，與實施風險評估前相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，醫院感染風險評估發現醫院感染管理的各種缺陷和薄弱環節，醫院層面的風險評估能明確整個醫院的感染高風險部門、高風險環節，有利于宏觀防控；每個科室自行開展風險評估，能發現不同科室、不同病種隱藏的醫院感染隱患，達到精準發現高危因素、采取個性化干預措施，有效降低醫院感染的風險，同時能激發員工參與醫院感染管理的積極性，提高感染防控制度和措施的執行力；持續進行科室和全院的動態風險評估是遵守PDCA模式進行持續風險管理，能達到“事前預防”的目的、有效降低醫院感染率、提高醫院感染管理效能。