單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療腹股溝斜疝患兒的療效及經濟學分析

羅若谷 武鵬 張武有 孫柏平

(西北婦女兒童醫院普通外科,陜西 西安 710061)

腹股溝斜疝是臨床兒科常見先天性發育異常性疾病，占全部腹外疝的90%，治療不及時會影響泌尿、消化等多系統功能，威脅患兒生長發育及生命健康。臨床多采用疝囊高位結扎術治療，且經腹橫紋小切口進行手術療效明確，但術后恢復緩慢，預后效果有待提升，且易引發陰囊水腫等并發癥[1]。腹腔鏡技術在臨床應用廣泛，治療腹股溝斜疝能實現單孔微創化，減輕手術創傷，促進術后恢復，改善生活質量，優勢顯著[2]。本研究選取我院腹股溝斜疝患兒180例，旨在探討單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術的治療效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年2月～2020年2月我院收治的腹股溝斜疝患兒180例，按照手術方法不同分為2組，其中90例采用小切口疝囊高位結扎術為小切口組，90例采用單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術為腹腔鏡組。小切口組男83例，女7例；年齡1～12歲，平均年齡(6.35±2.58)歲；病程2～31個月，平均病程(14.58±6.12)個月；患側：右側66例，左側24例。腹腔鏡組男84例，女6例；年齡1～13歲，平均年齡(6.48±2.61)歲；病程2～30個月，平均病程(14.64±6.19)個月；患側：右側65例，左側25例。兩組基線資料(性別、年齡、病程、患側)均衡可比(P>0.05)。(1)納入標準：陰囊或腹股溝區反復出現“梨形”腫塊，可回納腹腔；且腫塊回納后，增加腹壓或指壓內環后腫塊不再出現；均經超聲、CT等影像學檢查確診為腹股溝斜疝；均符合手術指征；且術中證實疝囊位于腹壁下動脈外側；均簽署知情同意書。(2)排除標準：疝內容物嵌頓；合并嚴重營養不良、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭、心肺功能異常；手術或麻醉禁忌證。

1.2方法 兩組均取平臥位，行全麻，并根據體型對手術床進行調整為頭高腳低位，墊高臀部保證為20o左右。(1)小切口組：采用小切口疝囊高位結扎術。(2)腹腔鏡組：采用單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術，采用Storz腹腔鏡系統、5 mm腹腔鏡、5 mm穿刺器及18 cm硬膜外穿刺針及導管，并將2-0絲線自硬膜外穿刺針內穿出，準備3-0絲線在硬膜外穿刺導管備用；于臍輪處作弧形切口(5 mm)，在腹腔內插入穿刺針，建立二氧化碳(CO2)氣腹，壓力為8～10 mmHg，置入Trocar及腹腔鏡，探查腹腔及雙側內環口情況，排查隱性疝，切開臍部筋膜放入分離鉗(3 mm)；在疝內環相應體表投影處做切口(1～2 mm)，將送線針刺入腹股溝管內環12點處，沿內環口內側潛行，穿過精索、腹膜，從穿刺針內將線牽出，并留約3 cm線于腹腔內，再將穿刺針沿內環口外側進行潛行，并于出針口處出針；自穿刺針口將帶線硬膜外穿刺導管穿入腹腔內，并套住留在腹腔內2-0絲線，連同穿刺針拔出體外；關閉氣腹，排完疝囊內氣體，打結后并將線結埋于皮下，將內環口關閉，退出腹腔鏡，縫合切口。兩組術后均給予抗感染治療。觀察指標為：(1)兩組圍術期指標(術中出血量、手術時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間)。(2)術后6 h、12 h、24 h、48 h兩組疼痛程度，采用表情-肢體動作-行為-哭鬧-安慰性(FLACC)評分評估，每個方面0～2分，總分0～10分，分數越高疼痛程度越嚴重。(3)術前、術后24 h兩組應激反應[白細胞計數(WBC)、血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-10(IL-10)]，采集4 ml靜脈血，2 ml采用全自動血細胞分析儀檢測WBC，2 ml以2 500 r/min的速度離心10 min，離心半徑為13.5 cm，分離得到血清，采用酶聯免疫吸附法及Climibiol 28C型酶標儀測定CRP、IL-10水平。(4)兩組并發癥(陰囊水腫、切口感染、皮下血腫)發生率及復發率。

2 結 果

2.1圍術期指標 腹腔鏡組術中出血量小于小切口組，手術時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間短于小切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2FLACC評分 術后6 h、12 h、24 h、48 h腹腔鏡組FLACC評分低于小切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3應激反應 術后24 h腹腔鏡組WBC、血清CRP、IL-10水平低于小切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

腹股溝斜疝是由于腹膜鞘狀突閉鎖不完全或未閉合引起，且小兒生理發育特征具有特殊性，自愈概率小而嵌頓發生率高，隨著小兒生長發育腹壁加強，臨床只給予單純疝囊高位結扎即可達到根治目的[3]。

小切口疝囊高位結扎術能于直視下結扎、剝離、切除囊疝，有效緩解病情，但創傷性較大，并發癥較多，未達到臨床理想手術效果[4]。近年來腹腔鏡在臨床應用廣泛，具有創傷小、安全性高的優勢，且楊軍[5]學者研究表明，經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術能縮短術后恢復時間，提高手術效果，且并發癥發生率僅為7.00%。基于此，本研究采用單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術，結果顯示腹腔鏡組術中出血量小于小切口組，手術時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間短于小切口組，術后6 h、12 h、24 h、48 h腹腔鏡組FLACC評分低于小切口組。單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術手術視野清晰，能對腹腔情況進行準確探查，有助于發現隱匿疝，并充分暴露疝囊部位，有助于手術操作，縮短手術時間；并利用疝鉤針在腹膜外結扎內環，且以肚臍為腹腔鏡觀察孔，操作切口僅為2 mm，創傷性極小，且能避免破壞腹股溝管解剖結構，能減少術中出血量，手術切口較小、疼痛程度較輕，有助于術后病情恢復，從而縮短住院時間[6]。

手術操作均會對機體產生不同程度創傷，而血細胞計數及炎癥因子能較好體現術后應激狀態。本研究結果還顯示，術后24 h腹腔鏡組WBC、血清CRP、IL-10水平低于小切口組。CRP是急性時相蛋白，具有吞噬及免疫應答作用；IL-10能抑制Th1細胞因子作用，且手術創傷越大，免疫抑制作用越強，均為應激狀態的敏感性指標，能反映手術對組織損傷程度。而單孔腹腔鏡手術創傷性更小，機體應激狀態較輕，血細胞計數及炎癥因子水平提高程度更小。同時腹腔鏡組并發癥發生率4.44%低于小切口組13.33%，復發率1.11%低于小切口組8.89%。腹腔鏡切口較小，感染幾率降低，且不用解剖輸精管與精索血管，對腹股溝破壞作用小，減輕醫源性損傷，從而實現腹膜外高位結扎內環口，減少復發情況發生[7]。但本研究中仍有1例復發患者，是由于腹膜褶皺導致閉合時遺漏，無法完全關閉內環口，或者發生組織水腫消退后縫線斷裂或結扎線松動[8]。術中應注意動作輕柔，穿行過程中緊貼腹膜，并給予注水或抓鉗輔助分離，減輕機體損傷。

綜上所述，單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療腹股溝斜疝能減小術中出血量，縮短恢復時間，減輕疼痛程度及應激反應，降低并發癥發生率及復發率。