兩種內固定方式治療第5跖骨基底部I區骨折的臨床研究

寧波 薛兆龍 王勤業 羅亞平

(上海市嘉定區南翔醫院骨科,上海 201802)

第5跖骨骨折是足部最常見的骨折，約占跖骨骨折的68%[1]。跖骨近端是第5跖骨骨折最常發生的位置[2]。Lawrence和Botte[3]將第5跖骨近端骨折分為3區：I區為跖骨粗隆部撕脫骨折；II區為干骺端與骨干交界處骨折，又稱Jones骨折；III區為近端跖骨干應力骨折。基底部骨折包括I區和II區骨折。空心釘易引起不良刺激感，對骨折塊較小和分裂為多塊的情況有使用限制、延后功能鍛煉時間等問題，致使患者出現愈合緩慢、畸形、不適等問題，未能達到滿意效果，仍有改進需求[4-6]。本文就微型鋼板與Herbert釘內固定治療I區骨折這兩種方式進行比較研究，對比分析其臨床療效，為該型骨折的治療方案提供依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年12月手術治療第5跖骨基底部I區骨折患者32例，根據手術方式分為2組；A組為Herbert釘內固定組，B組為微型鋼板內固定組。A組14例，男性8例，女性6例，扭傷8例，砸傷3例，交通事故3例，受傷至手術時間1～4 d，平均(3.42±1.34) d，平均年齡(43.5±13.6)歲。B組18例，男性9例，女性9例，扭傷10例，砸傷4例，交通事故4例，受傷至手術時間(3.44±1.37) d，平均年齡(52.3±13.3)歲。兩組患者年齡、性別、受傷至手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 所有手術均在傷后1～4 d內進行，術前給予局部冷敷、抬高患肢、七葉皂苷鈉消腫等對癥治療，麻醉采用腰麻或全麻，術前30分靜滴頭孢唑林鈉預防感染，患者取仰臥位，患側大腿近端上氣囊止血帶，常規術野消毒鋪巾，切口均以第五跖骨基底部粗隆為中心背外側縱行切口。A組切口長約3～4 cm，注意避免損傷腓腸神經及腓骨短肌腱，顯露骨折斷端，清理斷端間凝血塊及嵌入軟組織，巾鉗鉗夾復位，以2枚克氏針自第五跖骨粗隆頂部鉆入作為導針，要求導針方向垂直骨折線自近端向遠端，鉆透內側骨皮質，多方位透視位置滿意后，沿導針擰入2枚長度合適?3.0 mmHerbert釘，螺釘頭部要穿過內側跖骨皮質，螺釘擰入切忌暴力，避免骨折塊爆裂，再次透視，檢查固定牢固、位置滿意后關閉切口。B組切口長約4～6 cm，入路同上，將骨折塊解剖復位，克氏針臨時固定，用一塊3孔“L”型或“T”型微型跖骨鋼板放置跖骨基底部背外側，擰入長度適合螺釘，C臂機透視位置滿意后，關閉切口。術后4、8、12周及此后每2～3個月門診隨訪一次，包括拍攝X線片和臨床查體。記錄2組患者的切口長度、術中透視次數、住院時間、術后開始功能鍛煉時間、骨折愈合時間及末次隨訪AOFAS評分進行比較，評估患者術后療效。32例患者均獲隨訪，隨訪時間5～30個月，切口術后2周拆線，無切口感染，骨折均愈合，無骨不連等并發癥。兩組手術根據患者的切口長度、術中透視次數、住院時間、術后開始功能鍛煉時間及術后1年OFAS評分進行比較。

1.3統計學方法 采用Mintab 統計軟件處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1手術時間 A組平均為(47.29±8.44)min，B組平均為(33.06±4.8)min。兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = 5.64 ，P值 = 0.000，B組手術時間小于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2切口長度 A組平均為(4.079±0.636)cm，B組平均為(4.317±0.694)cm，兩組進行雙樣本t檢驗 T 值 = -1.01P值 = 0.321，兩組手術切口長度差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3術中透視次數 A組平均為(7.50±1.09)次，B組平均為(2.579±0.507)次，兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = 15.66P值 = 0.000，B組術中透視明顯少于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4術后開始功能鍛煉時間 A組平均為(19.73±2.74) d，B組平均為(3.39±1.04) d，兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = 20.79P值 = 0.000 ，B組術后開始功能鍛煉時間明顯早于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.5術后疼痛及功能恢復 AOFAS評分 患者末次隨訪按照美國足踝協會(American Orthopedic Foot Ankle Society AOFAS)中足功能評分，A、B兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 = -0.30 ，P值 = 0.765，術后功能恢復均良好，兩組無明顯區別，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6骨折愈合時間 A、B兩組進行雙樣本t檢驗，T 值 =2.13 ，P值 = 0.042，B組平均愈合時間小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。典型病例一：66歲女性患者，因左足扭傷腫痛1 d入院。入院時患肢皮下淤血青紫，左足第5跖骨基底處壓痛明顯，骨擦感陽性，左踝及足趾活動可，末梢血運及皮膚感覺正常。X線示：左足第5跖骨基底骨折、骨塊移位。入院后給予切開復位微型鋼板、螺釘內固定術，術后第2 d足趾及踝關節屈伸鍛煉，第3 d可不負重下床，術后15月取出內固定。典型病例二：54歲女性患者，因左足扭傷腫痛3小時入院。入院時患肢腫脹明顯，皮下淤血青紫，左足第5跖骨基底處壓痛，骨擦感陽性。X線示：左足第5跖骨基底骨折、骨塊翹起移位。入院后給予切開復位Herbert釘內固定術，術后支具固定2周，第2 d足趾屈伸鍛煉，內固定不需取出。

3 討 論

第五跖骨是足外側縱弓及橫弓的重要組成部分，足前部3個楔骨與5個跖骨基底部組成足橫弓，第五跖骨與第四跖骨，骰骨構成外側縱弓，參與構成Lisfranc外側柱。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底粗隆的背外側，跖腱膜外側束止于粗隆的跖外側，第3腓骨肌止于干骺端的背側[7]。第五跖骨基底部不是主要負重點，但是使足部背屈，外翻的肌肉收縮作用點，對足部運動有著極其重要的作用，如果對該部位的骨折沒有給予很好的治療，會引起足底負重力學改變，從而導致運動能力下降。受傷機制為：第5跖骨基底部骨折可發生任何年齡和性別。流行病學研究證實，65歲以上女性第5跖骨基底骨折發病率高，且于骨質疏松有很大相關性[8]。也有學者認為撕脫骨折是由于跖腱膜外側束對外側柱的突然牽拉所造成[9]，或者是二者共同牽拉的結果[10]。克氏針張力帶具有手術簡單，費用低的優點，但缺點也很明顯，克氏針固定穩定性差，骨折復位易丟失，也容易發生克氏針尾部刺激皮膚引起疼痛，克氏針退針及組織切割等并發癥。空心螺釘內固定是臨床上常用的方法，空心螺釘的優勢在于骨折塊可以充分加壓，對骨折部位血運影響較小，但也存在一些缺點，比如，螺釘尾部對皮膚軟組織刺激，螺釘容易移位，功能鍛煉時間延遲，切口容易感染及發生創傷性關節炎等。骨折的治療決定于患者的年齡、骨折類型、活動水平、合并癥等，對于健康、愛運動的年輕患者，更傾向于手術治療。本次回顧性研究比較了微型跖骨鋼板和Herbert治療第五跖骨基底部I區骨折的手術方法及療效，結果顯示二種手術方法均取得了良好的效果，末次隨訪AOFAS平均分在90 分以上，鋼板組平均得分略高，但統計學無明顯差異。二組在手術切口長度比較也無明顯差異，但在手術時間，術中透視次數及術后開始功能鍛煉時間看，鋼板組存在明顯優勢，手術時間鋼板組更短，術中透視次數鋼板組明顯少于Herbert釘組，術后鋼板組由于內固定更堅強，允許早期不負重功能鍛煉，鋼板組的開始功能鍛煉時間也明顯早于Herbert釘組，統計學均有顯著性差異。

綜上所述，應用微型鋼板治療第5跖骨基底骨折，可以直視下固定骨折塊，骨折固定堅強、可靠，手術簡單，透視次數少，手術時間短，術后可以早期功能鍛煉,是治療第5跖骨基底骨折的有效方法。