腹腔鏡陰道殘端骶韌帶圓韌帶聯合懸吊在全子宮切除術中的應用

馮彩霞 張文莉 高燕云 陳瑛 李光 劉陽 常蕊 王彩麗 李娜

(榆林市第一醫院婦產科，陜西 榆林 719000)

子宮良性腫瘤屬于目前女性最為常見的疾病之一，大部分患者需要進行全子宮切除術治療[1]。但是有研究表明，子宮切除術后病人的陰道脫垂發生率大約為2 %～45 %，其原因主要是子宮切除術會切斷患者的骶韌帶以及圓韌帶，使盆底結構的完整性受到破壞[2]。若在手術過程中把陰道殘端懸吊在患者的圓韌帶或者骶韌帶上，能有效減少陰道脫垂的發生。我院通過開展腹腔鏡下全子宮切除術加陰道殘端韌帶懸吊術，縫合陰道圓韌帶殘端以及骶韌帶殘端，可以產生代替宮頸環的支撐效果，還可以治療或預防盆底器官脫垂。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年12月我院收治的80例子宮良性腫瘤患者，納入標準：(1)患者沒有保留子宮的要求；(2)沒有嚴重的代謝疾病；(3)均知情同意。排除標準：(1) 合并穹窿疝的患者；(2)子宮惡性腫瘤患者；(3) 精神病患者；(4) 咳嗽后漏尿的患者。用抽簽法隨機分為兩組。觀察組40例，年齡41～63歲，平均(53.29 ± 5.47)歲；孕次1 ～ 7次，平均(3.49 ± 0.27)次；分娩次數1～4次，平均(2.07 ± 0.45)次；其中，子宮肌瘤患者29例，子宮腺肌病患者11例。對照組40例，年齡41～63歲，平均(54.13 ± 6.89)歲；孕次1 ～ 7次，平均(3.57 ± 0.31)次；分娩次數1～4次，平均(1.93 ± 0.46)次；其中，子宮肌瘤患者28例，子宮腺肌病患者12例。兩組的基線資料具有可比性。

1.2研究方法 對照組使用常規腹腔鏡全子宮切除手術，觀察組在對照組基礎上加韌帶懸吊術。常規腹腔鏡全子宮手術后加韌帶懸吊術，方法：(1)全子宮切除術后，將雙側子宮圓韌帶和骶韌帶與陰道殘端縫合，同時將直腸陰道筋膜和膀胱陰道筋膜縫合到陰道殘端上，形成盆底筋膜層結構 ；(2)牽拉一側宮骶韌帶，打開骶韌帶外側后腹膜，在骶韌帶附著處下3.0 cm處，以不可吸收線連續折疊縫合骶韌帶2或3針，至同側陰道斷端停止縫合拉緊并打結，以縮短宮骶韌帶達坐骨棘水平，縫合過程中注意判斷輸尿管走行避免損傷輸尿管，同法縫合對側骶韌帶使之縮短；(3)用不可吸收線將縫合陰道殘端、筋膜懸吊在骶韌帶上，使得與盆底筋膜層共同形成陰道環懸吊陰道殘端。同時將雙側的圓韌帶也采用不可吸收線折疊縫合至患者陰道殘端雙側。部分患者加用陰道前后壁修補術。術后應囑托患者避免進行增加腹壓的活動。觀察指標：比較兩組子宮良性腫瘤患者的手術時間、住院時間和出血量。術后進行 1年隨訪，觀察兩組子宮良性腫瘤垂患者的性生活恢復時間以及陰道縮短長度；采取PFDI-20 量表評價兩組術后3個月、6個月、12個月的盆底器官脫垂情況；采取GQOLI-74量表，評估軀體功能、心理功能、物質生活狀態以及社會功能。

1.3統計學方法 采用SPSS 20.0，兩組間計量資料以均值±標準差表示，對比用t檢驗，計數資料以百分比(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組手術時間、住院時間和出血量對比 兩組子宮良性腫瘤患者的手術時間、住院時間和出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間和出血量對比

2.2兩組性生活恢復時間以及陰道縮短長度對比 觀察組子宮良性腫瘤患者的性生活恢復時間明顯短于對照組(P<0.05)，陰道縮短長度明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組性生活恢復時間以及陰道縮短長度對比

2.3兩組PFDI-20量表評分對比 兩組子宮良性腫瘤患者術前的PFDI-20 量表評分無明顯差異(P>0.05)，觀察組術后的PFDI-20 量表評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組GQOLI-74評分值對比 觀察組子宮良性腫瘤患者術后的社會功能、物質生活狀態、軀體功能以及心理功能評分明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別n社會功能物質生活狀態心理功能軀體功能總評分值對照組40術后6個月33.19 ± 2.6424.44 ± 1.3631.39 ± 1.8730.14 ± 2.52124.59 ± 11.32術后12個月35.49 ± 3.7227.36 ± 1.4834.62 ± 1.4833.57 ± 2.94131.42 ± 12.39觀察組40術后6個月38.31 ± 3.57*29.27 ± 2.48*37.42 ± 2.63*39.31 ± 3.67*143.47 ± 14.36*術后12個月41.69 ± 4.27*34.25 ± 3.19*42.27 ± 3.64*42.25 ± 4.19*159.42 ± 16.73*

3 討 論

子宮良性腫瘤的發生主要與長期刺激、雌激素過多等有關[3]，其發病率最高的是子宮肌瘤，子宮體是子宮肌瘤生長高發部位，可達90%，只有少數(4.00 %～8.00 %)發生于患者的子宮頸，對于無生育需求的患者而言，最常見的治療手段是子宮切除術[4-5]。根據女性生殖道的形態結構、自身特點，可采取多種方式切除患者子宮[6-7]。

腹腔鏡下全子宮切除術指的是采用腹腔鏡切斷患者子宮周圍的韌帶、血管及陰道壁，于陰道取出子宮后，在腹腔鏡下需二次縫合患者的陰道斷端，將陰道頂端懸吊于骶韌帶上，避免出現陰道脫垂，具有術后疼痛輕、手術時間短、住院時間短、陰道脫垂發生率低以及恢復情況好等優點[8-9]。本研究結果發現，兩組子宮良性腫瘤垂患者的手術時間、住院時間和出血量無明顯差異；表明腹腔鏡陰道殘端骶韌帶圓韌帶聯合懸吊不會加大手術的難度、延長手術的時間、增加出血量，因此不會使子宮良性腫瘤患者的風險增加。觀察組子宮良性腫瘤患者的性生活恢復時間明顯短于對照組，陰道縮短長度明顯低于對照組；表明腹腔鏡陰道殘端骶韌帶圓韌帶聯合懸吊可明顯降低陰道縮短的長度，有助于患者盡快恢復正常性生活，可以確保患者的生活質量。術前兩組子宮良性腫瘤患者的PFDI-20 量表評分無明顯差異，術后觀察組子宮良性腫瘤患者術后的PFDI-20 量表評分明顯低于對照組PFDI-20 量表評分；觀察組術后的社會功能、物質生活狀態、軀體功能以及心理功能評分明顯更高。表明腹腔鏡陰道殘端骶韌帶圓韌帶聯合懸吊能有效避免術后陰道脫垂，提高子宮良性腫瘤患者的生活質量。但是需要注意的是，此術式對手術醫師腹腔鏡基本功特別是腹腔鏡下的縫合技術具有比較高的要求，且手術醫師需要熟練掌握盆底支持結構的解剖特點，以預防膀胱損傷、出血、直腸損傷和輸尿管損傷等并發癥，并且預防術后盆腔疼痛、性交困難和性交痛，改善子宮良性腫瘤患者術后的生活質量。

綜上所述，腹腔鏡陰道殘端骶韌帶圓韌帶聯合懸吊在全子宮切除術中應用能較為顯著的改善患者術后生活質量，預防盆底器官脫垂，值得進行推廣。