近端胃切除后食管胃吻合術與間置空腸吻合術對比的meta分析

陳晨 牛艷邦 樊永強 范海鵬 董勝利

(1.山西醫科大學，山西 太原 030000；2.山西醫科大學第二醫院普通外科，山西 太原 030000)

胃癌依舊是一種高死亡率的全球性疾病[1]，近幾十年來，全球遠端胃癌的發病率有所下降，但近端胃癌的發病率則持續上升[2-3]。在東亞國家，特別是韓國和日本，通過早期發現提高了胃癌患者的生存率[4]，因此微創術式及患者遠期生存質量得到更多關注。2014年第4版日本胃癌治療指南建議對于浸潤深度為T1期的胃上部腺癌，可以考慮近端胃切除，但需至少保留1/2的胃[5]。但近端胃切除后易導致反流性食管炎，尤以傳統食管胃吻合術(esopha-gogastrostomy，EG)為甚，從而使間置空腸吻合術(jejunal interposition，JI)等抗反流術式應運而生[6]。有研究指出近端胃切除后行JI可以降低反流性食管炎及術后并發癥的發生率，且患者術后耐受性好[6-7]。但也有研究指出，手術過程的復雜性和手術時間的延長必然會增加術中和術后并發癥的風險[8]。因此，本研究通過對近端胃切除后食管胃吻合術和間置空腸吻合術的比較，探索近端胃切除后最佳吻合方式。報告如下。

1 材料與方法

1.1納入與排除標準 (1)研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或回顧性研究。(2)研究對象：行近端胃切除的胃癌患者。(3)干預措施：食管胃吻合術和間置空腸吻合術。(4)結局指標：圍術期指標及術后并發癥。(5)排除標準：①非原發性胃癌；②術前行新輔助放化療；③每組樣本量小于10例；④無長期隨訪、數據不完整的研究。

1.2方法 (1)文獻檢索策略：計算機檢索Pubmed、The Cochrane Library、EMBASE、中國知網、萬方醫學庫等數據庫。收集胃癌近端胃切除后行食管胃吻合術及間置空腸吻合術的前瞻性及回顧性臨床研究。檢索時間截止到2019年07月。中文檢索詞包括：胃癌、胃腫瘤、食管胃結合部、近端胃切除術、食管胃吻合術、食管空腸吻合術、間置空腸吻合術等；英文檢索詞包括：Stomach neoplasms、Esophagogastric Junction、Siewert type Ⅱ、Siewert type Ⅲ、Esophagogastrostomy、Esophagojejunostomy、Jejunal interposition等。(2)文獻篩選與數據提取：由兩名研究者獨立篩選文獻和提取數據，并交叉核對，如有分歧則經過討論或由第三名研究者決定是否納入，對排除的文獻說明理由。提取數據包括：文獻作者、國家、發表年份、入組年限、樣本量、質量評分、手術時間、術中出血量、術后住院時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎、腸梗阻、消化道出血、腹腔或縱隔內膿腫、肺相關并發癥、腹瀉等。若因原文提供信息不足則聯系作者索要原始數據，若無法聯系到作者或作者不提供原始數據，則不對該研究進行meta分析。若原文提供的是圖表數據而不能直接提取，可采用Engauge Dizigizer軟件從圖表中提取數據。(3)納入研究的偏倚風險評價：兩名研究者獨立進行偏倚風險評價并交叉核對。RCT應用Cochrane偏倚風險評價工具[9]，回顧性研究應用卡斯爾-渥太華(NOS)量表[10]。

1.3統計學方法 使用RevMan5.3統計軟件進行統計學分析。連續性變量及二分類變量分別選用均數差(mean difference，MD)及比值比(odds ratio，OR)為效應量，同時計算95%置信區間(95% confidence intervals，95%CI)。采用χ2檢驗及I2檢驗衡量各研究間結果異質性大小，若各研究間異質性存在可能性小(P≥0.1，I2≤50%)，使用固定效應模型。反之使用隨機效應模型，并對其進行敏感性分析及亞組分析處理。采用漏斗圖評估發表偏倚。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索篩選流程及結果 通過系統文獻檢索，共檢索出1 134篇文獻，經查重及初篩后剩余35篇，再經全文篩選最終確定12篇文獻，其中包括2篇RCT及10篇回顧性研究。樣本量共計891例，其中EG組507例，JI組384例。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻基本特征及偏倚風險評價結果 文獻基本特征見表1，回顧性研究偏倚風險評價結果見表1，RCT偏倚風險評價結果見圖2。

表1 納入文獻的基本信息及質量評分

圖2 RCT風險偏倚評估結果

2.3Meta分析結果

2.3.1圍手術期指標 (1) 手術時間：共納入11項研究，各研究結果間異質性大(I2=97%P<0.00001)，使用隨機效應模型分析后顯示：EG組手術時間明顯短于JI組(MD=-49.26，95%CI：-70.32,-28.21，P<0.00001)，見表2。因4項研究涉及非常規食管胃吻合術(EG with GT及EG with fundoplication)，排除此4項研究后各組間異質性仍大(I2=98%P<0.00001)，再逐一剔除各個研究后異質性均未明顯降低，但結果均未發生實質性改變。(2) 術中出血量：共10項研究報道了該數據，各研究結果間異質性明顯(I2=84%P<0.0001)，用隨機效應模型分析后顯示：EG組術中出血量明顯少于JI組(MD=-77.07，95%CI：-121.30，-32.84，P=0.0006)。同樣排除4項非常規食管胃吻合術(EG with GT及EG with fundoplication)的研究后各組間異質性降低(I2=49%P=0.08)，但結果發生了逆轉(MD=-16.75，95%CI：-39.88,6.38，P=0.16)，見表2。(3) 術后住院天數：共納入7項研究，各研究結果間存在異質性(I2=61%P=0.02)，用隨機效應模型分析后顯示：兩組術后住院時間相似(MD=-0.14，95%CI：-2.76,0.48，P=0.17)，見表2。排除1項涉及胃管重建文獻后異質性降低(I2=48%P=0.09)，但結果未發生實質性改變(MD=-0.49，95%CI：-1.76,0.78，P=0.45)，結果穩健。

2.3.2術后并發癥 (1) 吻合口瘺：共納入11項研究，各研究結果間異質性小(I2=12%P=0.34)，使用固定效應模型分析，結果顯示：兩組吻合口瘺發生率相似(OR=0.52，95%CI：0.22,1.21，P=0.13)。(2) 吻合口狹窄：共納入8項研究，各研究結果間無異質性(I2=0P=0.89)，使用固定效應模型分析，結果顯示：兩組吻合口狹窄發生率相似(OR=0.99，95%CI：0.51,1.90，P=0.97)。(3) 腸梗阻：共納入8項研究，各研究結果間異質小(I2=38%P=0.15)，使用固定效應模型分析，結果顯示：兩組腸梗阻發生率相似(OR=0.94，95%CI：0.42,2.12，P=0.88)。(4) 反流性食管炎：考慮到不同手術方式對該結果影響較大，根據手術方式(EG、EG with GT)進行亞組分析。納入的研究均按洛杉磯分類系統(Los Angeles Classifification System)對反流性食管炎進行分級。共3篇文獻比較了常規EG與JI，各研究結果間存在異質性(I2=53%P=0.12)，采用隨機效應模型分析，結果顯示：常規EG組反流性食管炎發生率明顯小于JI 組(OR=3.02，95%CI：1.03,8.79，P=0.04)。共2篇文獻比較了EG with GT與JI，各研究結果間無異質性(I2=0P=0.49)，用固定效應模型分析后顯示：兩組反流性食管炎發生率相似(OR=1.28，95%CI：0.50,3.30，P=0.60)。(5) 其他術后并發癥：兩組在消化道出血、腹腔或縱隔內膿腫、肺相關并發癥、腹瀉等并發癥發生風險上均相似(均P>0.05)。見表2。

表2 食管胃吻合術與間置空腸吻合術部分結局指標比較

2.4敏感性分析與發表偏倚 逐一剔除各個研究行敏感性分析，結果均未發生實質性改變，說明研究結果穩定。采用漏斗圖評價發表偏倚，腸梗阻事件的漏斗圖對稱，且研究均落在95%CI之內，分析結果可信。其他結局指標不能排除有發表偏倚。

3 討 論

胃癌根治術在胃癌綜合治療中發揮著極其重要的地位，隨著胃癌腫瘤學治療效果的明顯提高，重建方法的選擇越來越受到重視，良好的重建方式應具有良好手術安全性、可行性及遠期生存質量。全胃切除術及近端胃切除術是治療近端胃癌常見的手術方式[23-25]。全胃切除的患者術后常會出現缺鐵性貧血、傾倒綜合征及營養不良的情況[26-27]。本文經過分析得出：間置空腸吻合術不僅與食管胃吻合術安全性相當，還可在一定程度上消除近端胃切除后容易發生反流的弊端。

通常的JI是將一段距Treitz韌帶20-30cm空腸襻游離后經結腸前或結腸后上提，分別與食管和殘胃吻合，再行空腸-空腸吻合，而EG僅需行殘胃食管吻合。因此從理論上講，JI手術時間應更長。本文經過綜合分析后得出一致結論(P<0.05)，雖然手術時間經敏感性分析后未能降低各結果間異質性，但仍有理由相信JI繁雜的操作程序會導致手術時間的延長。另外，本研究顯示兩組在術中出血量及術后住院時間方面未見明顯差異(均P>0.05)，但需排除胃管重建術的影響。提示JI在術中出血及術后恢復方面影響有限，說明間置空腸吻合術具有良好的安全性及術后恢復。本研究證實間置空腸吻合術抗反流效果顯著。目前，臨床上已發展出多種在常規EG基礎上進行適當改良的術式以達到降低反流性食管炎發生率的目的，如胃管重建及胃底折疊術等。Adachi Y等[11]研究中將殘胃塑造成長約15 cm、寬約3 cm的管狀胃，降低了7%的反流性食管炎發生率。這可能是因為當食物充盈時較窄的管狀胃(3-4 cm)致胃腔內壓力迅速增加，促進了胃排空，從而起到了抗反流作用。Toyomasu Y等[14]及Yasuda A等[20]的研究中將食管和管狀殘胃在適當位置行帶有假穹隆的吻合，并在下縱隔內將管狀胃尖端與膈肌固定，形成新的His角，重新塑造了抗反流屏障。本研究通過亞組分析顯示胃管重建組與間置空腸吻合組的抗反流效果類似(P=0.60)，這間接說明了胃管重建術發揮了抗反流的作用。納入本研究的Nakamura M等[14]比較了胃底折疊術與間置空腸吻合術，結果顯示雖然前者抗反流效果明顯不及間置空腸吻合術(P=0.041)，但殘胃部分包裹腹段食管程度>180°與<180°相比，卻能明顯起到抗反流作用(P=0.0008)，且不會增加吻合口狹窄的發生率(P=0.9432)。然而因本研究納入文獻數量有限，未能明確揭示常規食管胃吻合基礎上各種改良術式與間置空腸吻合術相比的優劣性，尤其在反流性食管炎發生率方面。因此，需要對此展開大量工作以做證據支撐。間置空腸吻合術主要的關注點之一為吻合口瘺、吻合口狹窄及腸梗阻的發生風險可能更高，因其吻合口數量更多。但我們的meta分析顯示：JI與EG相比，術后并發癥發生率并未增加(均P>0.05)，該結果證實了間置空腸吻合術與食管胃吻合術安全性相當。近端胃切除術保留了部分遠端胃功能，尤其部分壁細胞的保留，將其與全胃切除術相比在維生素B12的吸收上更占優勢。許多營養元素如蛋白質、脂質、脂溶性及水溶性維生素、鐵等均在十二指腸及空腸起始段吸收，且食物通過十二指腸，可刺激膽汁和胰液的分泌，并與乳糜微粒充分混合。食管胃吻合術與間置空腸吻合術均保留了部分遠端胃及十二指腸通道，但重建方式的不同定會影響胃腸激素的分泌，這直接關乎患者遠期營養狀況及生存質量。關于近端胃切除后不同消化道重建方式如何影響胃腸激素分泌等生理機制問題研究甚少，因此迫切需要大量研究給出明確的答案。本meta分析的局限性：(1)本研究納入文獻數量較少，且納入的文獻多為單中心小樣本的回顧性分析，容易產生偏倚而得出不可靠的結論；(2)納入了不同的消化道重建方式，不可避免的對相關結果產生影響；(3)未能就兩組遠期營養狀況的差異給出可靠結論；(4)僅比較了近端胃切除后兩種吻合方式，在臨床參考上有其局限性。未來仍需要大樣本、多中心、研究對象同質性好、隨訪時間夠長的隨機對照試驗就該問題提供更加可靠的依據。

綜上，間置空腸吻合術與食管胃吻合術相比，雖然延長了手術時間，但術中出血量、術后住院天數及術后并發癥發生率并未增加，且抗反流效果顯著。因此近端胃切除后選擇間置空腸吻合術更佳。