局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT治療中的應用效果分析

陳亮，王金莉，盧星文，穆恩

廣東省深圳市寶安區中心醫院重癥醫學科，廣東深圳 518101

膿毒癥是由感染引發的一種全身炎癥反應綜合征（SIRS），近年來其發病率不斷升高，且有40%左右患者已進展成為膿毒癥急性腎損傷，大大增加了患者的病死率[1]。 現階段，連續性腎臟替代（CRRT）是臨床治療膿毒癥急性腎損傷的主要手段，而抗凝治療屬于CRRT 治療中的關鍵環節， 在最理想的抗凝狀態下，可有效延長濾器的使用壽命，避免治療中斷，不僅可減少血液的丟失，還有助于減輕患者的經濟壓力[2]。目前，臨床在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中主要采用全身抗凝、局部抗凝等方法進行治療，為了對比其療效差異， 該研究選取了2019 年1 月—2021 年5月該院收治的70 例膿毒癥急性腎損傷患者進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院接受CRRT 治療的70 例膿毒癥急性腎損傷患者按治療方法不同分兩組，各35 例。研究組中男20 例，女15 例；年齡46～77 歲，平均年齡（57.92±8.33）歲；病程1～4 d，平均病程（1.73±0.66）d。 對照組中男19 例， 女16 例； 年齡44～78 歲， 平均年齡（57.87±7.70）歲；病程1～3 d，平均病程（1.71±0.60）d。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。 該研究上報該院醫學倫理委員會后獲批，且所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足《中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）》[3]中關于膿毒癥急性腎損傷的診斷標準；②各血管通路功能均正常；③對該研究所用藥物無過敏反應。

排除標準：①有嚴重活動性出血者；②有凝血功能障礙者； ③有無法糾正的低血壓或是低氧血癥者；④有血液系統疾病者；⑤有肝、腎等功能障礙者。

1.3 方法

對照組給予全身肝素抗凝治療：使用肝素鈉注射液（國藥準字H20153264），首劑控制在1 000～5 000 IU之間，維持劑量控制在3～15IU/（kg·h），總劑量為12500 IU。研究組給予局部枸櫞酸抗凝治療： 使用4 mmol/L 抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（國藥準字H12020997），開始時將泵速設為患者血液流速的1.2～1.5 倍， 使用該科常規配方（3.2 mL 25%硫酸鎂+13 mL 10%KCl 注射液+230 mL 5%NaHCO3+0.75 L 滅菌注射用水+3 L 0.9%NaCl 注射液）作為置換液，其中KCl 注射液用量視患者機體電解質情況而定，并以10%葡萄糖酸鈣注射泵經輸液管路連接到血濾管的靜脈端，控制泵速在8.8～11.0 mL/h 之間。 根據濾器后離子鈣與患者機體離子鈣水平調節用量，將濾器后、機體離子鈣水平分別控制為0.2～0.4 mmol/L、1.0～1.2 mmol/L。

1.4 觀察指標

①凝血功能指標：比較兩組干預前后凝血酶原時間（PT）、血小板計數（PLT）及活化部分凝血酶原時間（APTT）；②腎功能指標：比較兩組干預前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平；③濾器使用壽命、不良反應：比較兩組濾器使用壽命及氣道出血、新發消化道出血等不良反應的發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后凝血功能指標比較

治療后，研究組PT、APTT 均低于對照組，而PLT高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）

注：和治療前比，*P<0.05

組別PT（s）治療前治療后PLT（×109/L）治療前治療后對照組（n=35）研究組（n=35）t 值P 值11.87±3.15 12.17±2.88 0.416＞0.05（22.63±5.10）*（17.92±3.55）*4.484＜0.05 163.29±26.70 165.84±22.85 0.429＞0.05（103.20±22.17）*（129.73±25.80）*4.614＜0.05 APTT（s）治療前治療后34.70±5.77 35.17±4.80 0.371＞0.05（70.14±7.33）*（45.84±6.40）*14.774＜0.05

2.2 兩組治療前后腎功能指標比較

治療后，兩組BUN、SCr 水平均下降，差異有統計學意義（P<0.05），但組間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后腎功能指標比較（±s）

注：和治療前比，*P<0.05

組別對照組（n=35）研究組（n=35）t 值P 值BUN（mmol/L）治療前治療后SCr（μmol/L）治療前治療后21.56±5.03 22.27±4.70 0.610＞0.05（12.02±3.79）*（11.10±3.28）*1.086＞0.05 538.90±65.93 544.25±61.18 0.353＞0.05（212.30±42.83）*（201.36±33.77）*1.295＞0.05

2.3 兩組濾器使用壽命、不良反應比較

研究組濾器使用壽命長于對照組，不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者濾器使用壽命、不良反應比較

3 討論

急性腎損傷是膿毒癥患者常見的一種并發癥，臨床病死率較高，嚴重威脅患者的生命健康[4-5]。 作為一種治療危急重癥腎臟病的常用、 有效手段，CRRT 在膿毒癥急性腎損傷臨床治療中的應用率較高，且取得了滿意效果，其主要是依靠對流、彌散以及吸附等一系列原理，清除患者機體內的毒素、致病性生物因子以及代謝產物等，從而有效調節患者機體電解質與體液酸堿度平衡，最終達到支持與保護患者器官功能的目的[6-7]。 臨床發現，在CRRT 治療中，患者機體內環境、血小板計數及抗凝情況等均屬于保證CRRT 順利開展的前提，其中抗凝狀態是其關鍵環節[8-9]。 在CRRT治療中，當患者血液接觸到濾器及體外管路時會自動激活凝血因子，造成血小板黏附及活化，然后于體外管路、濾過膜的表層形成一種血栓，嚴重影響管路內溶質的清除效果，增加血液流動阻力，所以選取何種抗凝方案對于保證CRRT 順利開展尤為重要[10]。

現階段，全身肝素抗凝是臨床常用的一種抗凝方案，其不僅抗凝效果好，而且具有代謝快、易獲得及費用低等優點，但其也會在一定程度上增加危急重癥患者的氣道、消化道出血風險，近年來在臨床上的應用受到一定限制[11]。 該研究結果顯示，治療后，研究組PT（17.92±3.55）s、APTT（45.84±6.40）s 均低于對照組，而PLT（129.73±25.80）×109/L高于對照組（P<0.05）；治療后，兩組BUN、SCr 水平均下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 這與謝天馳[12]在相關研究中得出，患者給予局部枸櫞酸抗凝治療后，PT（18.12±1.66）s、APTT（42.12±6.89）s 均低于全身肝素抗凝治療，PLT（126.32±11.28）×109/L 高于全身肝素抗凝治療的結果相近，提示將局部枸櫞酸抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中， 對患者凝血功能的影響較小，而對腎功能的改善效果與全身肝素抗凝差異較小。局部枸櫞酸抗凝屬于近年來臨床常用的一種體外抗凝法， 其不僅可利用螯合反應下調局部鈣離子濃度，在一定程度上抑制凝血酶原向凝血酶的轉化，從而發揮抗凝的作用，而且還可有效抑制補體激活，改善濾過膜的生物相容性，發揮抗炎與抗氧化的作用[13]。 該研究結果還顯示， 研究組濾器使用壽命長于對照組，不良反應總發生率低于對照組，提示將局部枸櫞酸抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中可延長濾器使用壽命，減少不良反應的發生。這與劉文悅等[13]的研究結果趨同。 究其原因在于相比于全身抗凝而言，局部枸櫞酸抗凝可減少濾器的工作量，有效延長其使用壽命；枸櫞酸鈉溶液的枸櫞酸根離子可與人體血液內鈣離子發生反應而生成一種可溶解、難解離的枸櫞酸鈣，在抑制凝血的同時，有效降低了出血風險。

綜上所述，在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT 治療中進行局部枸櫞酸抗凝治療對患者凝血功能的影響較小，有助于延長濾器使用壽命，且臨床安全性較高，但對患者腎功能改善方面與全身肝素抗凝相當。