右美托咪定聯合腰硬阻滯麻醉在股骨粗隆間骨折患者中的應用效果

劉 麗 邱 涵

江蘇省句容市中醫院藥劑科，江蘇句容 212400

股骨粗隆間骨折作為常見的骨折疾病，多是由于外傷、骨質疏松等因素所致，給患者的生活質量構成嚴重不良影響[1-2]。 由于股骨粗隆處血運較為豐富，臨床多通過手術治療，能夠有效恢復關節解剖結構及功能。然而手術具有創傷性，且大部分患者年老體弱，并存有多種合并癥，耐受性較弱，故麻醉方式的選取至關重要。腰硬阻滯麻醉兼具硬膜外麻醉與蛛網膜下腔阻滯麻醉優勢， 對患者的心血管具有一定的保護作用，能夠有效降低手術風險[3-4]。 研究[5]指出，于腰硬阻滯麻醉下輔以鎮靜類藥物， 可減少圍手術期應激反應，有利于減輕手術操作所致創傷。基于此，本研究旨在分析右美托咪定聯合腰硬阻滯麻醉在股骨粗隆間骨折患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月句容市中醫院收治的106 例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（53 例）和觀察組（53例）。對照組中，女 24 例，男 29 例；年齡 56~74 歲，平均（62.54±2.38）歲；體重 60~69 kg，平均（62.41±0.27）kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：25 例Ⅰ級，28 例Ⅱ級。 觀察組中，女26 例，男 27 例；年齡 54~73 歲，平均（62.45±2.31）歲；體重 59~68 kg，平均（62.39±0.25）kg；ASA 分級：26 例Ⅰ級，27 例Ⅱ級。 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知情同意； 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①經X 線片檢查確診，擇期行內固定術；②臨床資料完整者。排除標準：①存有阿片類藥物依賴史者；②神經功能異常者；③重要臟器不良者；④本研究所用麻醉藥物過敏者。

1.2 方法

兩組患者于術前禁食、禁水，入室后構建上肢靜脈通道，常規監測各項生命體征，側臥位，行腰硬阻滯麻醉：以L3~4椎間隙為穿刺點，以1.5 ml 羅哌卡因（江蘇恒瑞制藥有限公司，國藥準字H20060137，生產批號170612，規格10 ml:75 mg）用腦脊液稀釋至 3 ml后注入蛛網膜下腔，30 s 注射結束； 之后用15 mg 羅哌卡因維持麻醉。 對照組在麻醉成功后15 min 內注入 0.4 μg/kg 生理鹽水，并以 0.2 μg/（kg·h）速率持續輸注至術畢前30 min。 觀察組以同樣措施注入等量右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，生產批號 171118，規格 2 ml:200 μg）。術后患者均采用自控靜脈鎮痛模式施行鎮痛， 內含0.1 mg/ml 地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字 H20080329，生產批號 171224，規格 1 ml:5 mg）、0.5 μg/ml 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，生產批號 170221，規格 2 ml:100 μg）、1 μg/ml 氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，國藥準字 H20183054，生產批號 170916，規格5 ml：50 mg）、35 μg/mL 托烷司瓊（山西齊都藥業有限公司，國藥準字H20052253，生產批號171013，規格5 mg），背景輸注4 ml/h，自控注射量2 ml/次，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組血流動力學、應激反應指標、認知功能、不良反應的發生情況。

①血流動力學：采用多功能監護儀監測患者心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），記錄麻醉前 5 min（T0）、麻醉后 10 min（T1）、術畢時（T2）、術后 1 h（T3）時各指標水平。 ②應激反應指標：T0、T1、T2、T3時，采集兩組 5 ml 靜脈血，離心獲取血清后，以熒光法測定皮質醇（cortisol，Cor）、血糖（blood glucose，GLU）。 ③認知功能：于術前、術后術后 1、3、7 d 使用簡易智能量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評估。 量表共計 30 分，分數高，認知功能越好。 ④不良反應：記錄術后24 h 內頭暈、嘔吐等的總發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間血流動力學的比較

T0時，兩組的HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時， 觀察組的 HR、MAP 低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時，對照組的HR、MAP 高于本組T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；T2時， 觀察組的 HR、MAP 高于本組 T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者不同時間血流動力學的比較（）

表1 兩組患者不同時間血流動力學的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

T2 T3 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 P 值0.9770.002 39±8.75a 21±7.89a 3.819＜0.001 84.42±8.16a 78.86±6.05 3.985＜0.001 94.59±8.98 94.63±9.12 0.023 0.982 101.49±11.56a 97.26±10.13 2.004 0.048 106.85±14.23a 100.35±11.24a 2.610 0.010 99.76±10.53a 95.24±9.78 2.290 0.024

2.2 兩組患者不同時間應激反應指標的比較

T0時，兩組的 Cor、GLU 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時， 觀察組的 Cor、GLU 低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時，對照組 Cor、GLU 高于本組 T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；T2時，觀察組 Cor 高于本組 T0時，差異有統計學意義 （P＜0.05）；T1、T2時， 觀察組 GLU 高于本組 T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者不同時間應激反應指標的比較（）

表2 兩組患者不同時間應激反應指標的比較（）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 Cor（μg/L）T0 T1 T2 T3 GLU（mmol/L）T0 T1 T2 T3對照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值175.38±16.45 175.47±16.52 0.028 0.978 187.54±19.73a 179.35±17.64 2.253 0.026 194.49±22.37a 184.65±19.36a 2.421 0.017 185.45±19.36a 176.96±17.25 2.384 0.019 5.26±0.46 5.28±0.49 0.217 0.829 6.39±0.73a 5.67±0.54a 5.773 0.000 6.94±0.82a 6.05±0.64a 6.229 0.000 5.89±0.61a 5.29±0.51 5.494 0.000

2.3 兩組患者的認知功能比較

術前，兩組MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1、3、7 d，兩組 MMSE 評分低于本組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后 1、3、7 d，觀察組MMSE 評分高于同期對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者的認知功能比較（分，）

表3 兩組患者的認知功能比較（分，）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值27.35±1.42 27.29±1.37 0.221 0.825 21.26±0.94a 24.18±1.13a 14.463 0.000 23.35±1.05a 25.84±1.23a 11.209 0.000 25.41±1.19a 26.97±1.30a 6.444 0.000

2.4 兩組患者不良反應發生情況的比較

對照組不良反應總發生率為7.55%（4/53）（1 例頭暈、3 例嘔吐）； 觀察組不良反應總發生率為3.77%（2/53）（1 例頭暈、1 例嘔吐）。 兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.025，P=0.874）。

3 討論

隨著人年齡的不斷增長，機體鈣流失較多，易引發骨質疏松，繼而造成股骨粗隆間骨折發病率上升[7-8]。臨床對于股骨粗隆間骨折患者多通過外科手術進行治療，以期盡快恢復肢體功能及日常生活能力。 然而股骨粗隆間骨折患者機體功能衰退， 免疫力較低，增加手術治療難度，需輔以良好的麻醉措施，以保障手術正常開展。

腰硬阻滯麻醉屬椎管內麻醉措施，不僅能夠避免蛛網膜下腔阻滯麻醉對血流動力學影響大的缺點，亦能夠彌補硬膜外麻醉藥物用藥量大、阻滯不全等不足之處，確保患者能夠順利度過手術期[9-10]。 雖然此方式具有較好的麻醉功效，但此麻醉狀態下，患者意識尚存。 加之手術會產生劇烈刺激，促使患者機體血流動力學發生轉變，加劇身心應激反應，并會給認知功能構成一定損傷，不利于術后恢復，故臨床多考慮輔以鎮靜藥物，以保障麻醉效果。 本研究結果顯示，T0時，兩組的 HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；10 min（T1）、T2、T3時，觀察組的 HR、MAP 低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時，對照組的HR、MAP 高于本組T0時， 差異有統計學意義（P＜0.05）；T2時，觀察組的 HR、MAP 高于本組 T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。 T0時，兩組的Cor、GLU 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，觀察組的Cor、GLU 低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時， 對照組 Cor、GLU 高于本組 T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；T2時，觀察組 Cor 高于本組 T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2時，觀察組GLU 高于本組 T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。 術前， 兩組 MMSE 評分比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）；術后 1、3、7 d，兩組 MMSE 評分低于本組術前，差異有統計學意義 （P＜0.05）； 術后 1、3、7 d， 觀察組MMSE 評分高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 提示右美托咪定聯合腰硬阻滯麻醉可維持股骨粗隆間骨折患者機體血流動力學平穩，緩解應激反應，且認知功能損害小。 秦茂鈞等[11]研究結果顯示，對行內固定術的股骨粗隆間骨折患者應用右美托咪定輔助腰硬阻滯麻醉可穩定患者血流動力學，減輕應激反應，與本研究結果類似。 右美托咪定作為鎮靜藥，其作用位點不同于傳統藥物，該藥物可通過直接作用于中樞神經系統藍斑核內α2腎上腺素受體，抑制神經元放電，從而發揮鎮靜、抗焦慮作用，減少應激反應，使得患者血流動力學維持于穩定狀態[12-13]。同時，該藥抗交感活性較強，能夠抑制交感神經系統張力，阻止去甲腎上腺素釋放，從而進一步減輕機體應激反應。 右美托咪定還具有抗炎之效，能夠減少傷害性神經遞質的釋放，減輕其對神經系統的干擾，避免影響突觸連接功能，進而有效緩解手術與麻醉對患者認知功能的影響[14-15]。 右美托咪定與腰硬阻滯麻醉協同作用，能夠通過不同作用機制增強麻醉效果，且右美托咪定的鎮靜功效與自然睡眠類似，能夠于外界語言刺激下被喚醒，利于術后恢復。 但本研究納入樣本量較少，臨床還需進一步完善試驗設計，繼續納入樣本量，深入了解右美托咪定聯合腰硬阻滯麻醉在股骨粗隆間骨折患者中的應用效果。

綜上所述，右美托咪定聯合腰硬阻滯麻醉可確保骨粗隆間骨折患者血流動力學平穩，有效改善其應激反應指標，減輕認知功能損傷，且不會增加不良反應，安全可靠。