PDCA 護理干預對腦卒中合并吞咽障礙患者病恥感及生活質量的影響

紀煜航 常宗紋

1.大連市第五人民醫院科教科，遼寧大連 116081; 2.大連市第五人民醫院護理部，遼寧大連 116081

腦卒中是眾多引發吞咽障礙的神經科疾病最首要的疾病[1]，發病率為19%～81%[2]，主要臨床表現為吞咽困難、飲水嗆咳，患者常出現營養不良、電解質紊亂、脫水、沉默性誤吸等并發癥，甚至會引起吸入性肺炎[3-6]。 腦卒中合并吞咽障礙患者與無吞咽障礙患者比，病死率和致殘率較高、住院日有所延長、疾病經濟負擔加重、預后不良，生命質量明顯折損[1]。 對腦卒中合并吞咽障礙患者提供合理有效護理干預，以減少因吞咽障礙而產生的并發癥，降低病恥感，提高生命質量有十分重要的意義。 PDCA 護理是有效應用于臨床的護理管理模式，以患者為護理管理中心，完成計劃、實施、檢查、總結四個階段，不斷發現問題、解決問題并總結經驗教訓，逐步優化腦卒中患者合并吞咽障礙護理行為。 鑒于此，本研究探討腦卒中合并吞咽障礙患者實施PDCA 護理對吞咽功能、病恥感、生命質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年10 月大連市第五人民醫院收治的126 例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象， 采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各 63 例。 觀察組中，男 38 例，女 25 例；年齡 60～79歲，平均（73.91±2.01）歲；病程 1～13 年，平均（3.43±1.51）年。 對照組中，男 37 例，女 26 例；年齡 61～80歲，平均（74.55±1.91）歲；病程 1～15 年，平均（3.36±1.29）年。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中，現病情平穩，神志清楚，言語理解力正常，處于恢復期或后遺癥期；②患者首次患病；③洼田飲水試驗評估為Ⅲ級及以上；④能如期完成研究。 排除標準：①意識障礙者；②患有其他可能導致吞咽障礙疾病或原發性食管疾病患者。

1.3 方法

對照組采用日常康復訓練模式，包括咽部冷刺激、舌肌被動訓練、舌肌主動訓練、咀嚼肌和頰肌訓練、主動進食訓練[7]。觀察組采用PDCA 護理康復訓練模式，具體措施如下。 ①建立PDCA 護理康復小組：護士長擔任臨床路徑計劃制定與審核及問題處理，護士為組員負責護理項目具體實施，由康復科主治醫師負責患者復健指導。 ②制定計劃（Plan）：通過建立患者健康檔案掌握病情嚴重程度，對患者近期血常規及血生化指標進行記錄， 對患者的進食情況和體重進行記錄，綜合評估患者的營養狀況，發現可能存在問題。 根據評估結果將情況類似的患者集中管理，制定針對性的護理方案與康復訓練方案。 ③實施方案（Do）：向家屬講解臨床護理路徑和康復訓練計劃，對患者開展健康教育及心理干預， 對患者有側重針對性開展康復訓練。④檢查實施情況（Check）：康復小組成員每天監督并記錄患者吞咽狀況，通過洼田飲水實驗多次檢驗干預效果，關注患者進食方式與體重變化，并與預期效果進行比較。⑤總結并處理問題（Action）：總結正向效果的成功經驗， 詢問家屬在計劃實施中是否遇到問題， 對于與目標結果的差距經過專家分析進行修正，以便進入下一循環。 兩組均干預6 周。

1.4 觀察指標與評價標準

1.4.1 吞咽功能 使用標準吞咽功能評價量表（standard deglutition rating scale， SSA）[8]進行吞咽功能評價，該量表包括臨床檢查（評分8～23 分）、讓患者吞咽5 ml水（評分 5～11 分）、讓患者吞咽 60 ml 水（評分 5～12分）三個部分，總分最低18 分，最高46 分，分數越高，說明吞咽功能越差。

1.4.2 病恥感 使用社會影響量表（social impact scale，SIS）[9]進行病恥感評價，該量表包括 24 個條目，4 個維度，其中社會排斥維度9 個條目、經濟歧視難度3 個條目，內在病恥感維度5 個條目、社會隔離維度7 個條目，總分最低24 分，最高96 分，總分越高，病恥感越嚴重。

1.4.3 生活質量 使用腦卒中患者專用生活質量量表（special quality of life scale for stroke patients，SS-QOL）[10]進行生活質量評價，該量表包括12 個領域，分別是能量、家庭角色、語言、流動性、情緒、個性、自我護理、社會角色、思維、上肢功能、視覺和工作/生產力，共49 個條目，采用1～5 分評分標準，得分越高，生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗； 計數資料用率表示， 兩組間比較采用檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后吞咽功能的比較

干預前，兩組的SSA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的 SSA 評分低于干預前，且觀察組的SSA 評分低于對照組， 差異均有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組干預前后吞咽功能的比較（分，）

表1 兩組干預前后吞咽功能的比較（分，）

組別 例數 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值63 63 34.63±3.86 34.79±3.94 0.230 0.818 18.29±3.27 26.43±3.41 12.736＜0.001 25.637 12.734＜0.001＜0.001

2.2 兩組干預前后病恥感的比較

干預前，兩組的SIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的 SIS 評分低于干預前，且觀察組的SIS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組干預前后病恥感的比較（分，）

表2 兩組干預前后病恥感的比較（分，）

組別 例數 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值63 63 63.75±3.86 62.43±4.01 1.882 0.062 43.26±2.75 54.38±2.86 22.246＜0.001 34.315 12.972＜0.001＜0.001

2.3 兩組干預前后生活質量的比較

干預前，兩組的SS-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的 SS-QOL 評分高于干預前，且觀察組的SS-QOL 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組干預前后生活質量的比較（分，）

表3 兩組干預前后生活質量的比較（分，）

組別 例數 干預前 干預后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值63 63 124.65±22.18 125.48±22.75 0.207 0.836 165.37±23.52 149.80±23.75 8.173 0.003 9.997 5.744＜0.001＜0.001

3 討論

腦卒中是一種致殘率最高的神經系統疾病，對中老年人健康和生命產生極大危害， 已成為中國首要致死因素的神經系統疾病[11-12]。 腦卒中發病率在全世界為（140～200）/10 萬，從地域分布來看，東方遠高于西方，中國緊隨其后于東歐和前蘇聯一些發病率較高的國家[13-14]。構音障礙、感覺障礙、吞咽障礙是腦卒中患者常合并并發癥， 其中吞咽障礙較為嚴重，發生率為57%～73%[15]。 吞咽障礙在老年腦卒中患者發病率處于較高水平[16]，且預后不良。 臨床對腦卒中合并吞咽障礙患者常以鼻飼來維持營養， 但由于腦卒中預后常伴隨肢體癱瘓、 失語等癥狀使患者易產生負面心理， 而影響吞咽功能康復及降低患者的生活質量[17]。

目前，對腦卒中合并吞咽障礙患者護理主要為常規治療與護理，包括口腔操、發音訓練、眼部冷刺擊和空吞咽等基礎訓練；包括進食體位、食物形態、單口進食量的攝食訓練；疏導心理的心理干預。 本研究結果顯示，觀察組干預后的吞咽功能、病恥感、生活質量高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組的吞咽功能、病恥感、生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 提示在腦卒中合并吞咽障礙患者實施PDCA 循環護理，提供連續綜合的康復護理訓練，對改善患者病情，提高生活質量有重要臨床意義。 只有患者吞咽功能得到提高，才能有效降低患者病恥感及生活質量[18]。

葉祥明等[19-20]研究表明，綜合康復治療和綜合護理模式對改善患者吞咽障礙有正向作用。何妮娜等[21-22]研究表明，患者在接受間歇性經口至食管管飼治療時依從性高，有較為可觀的長期預后和生活質量，也有效降低患者病恥感。 邱曉佳等[23]研究表明，一些中醫療法，如艾灸，對改善吞咽功能障礙患者的營養狀態有一定作用。程姐等[24]研究表明，基于NR2002 營養評估開展護理在較大程度上改善患者營養狀況，促進神經功能恢復，對患者治療進程有重要作用，是一種可被臨床借鑒推廣使用的評估模式。 馮飛艷等[25]研究表明，吞咽康復保健操結合情志干預可有效降低患者的病恥感，改善其吞咽功能，效果理想值得臨床應用。

基于上述研究結果并結合PDCA 循環是一種以患者為中心、以質量改進為特點干預模式，患者PDCA 循環護理可做進一步改進。 在計劃階段可結合患者健康檔案與家屬一對一訪談，了解患者的基本情況與護理需求，以便發現問題針對性對患者實施綜合護理與綜合康復訓練，積極發揮PDCA 循環作用，改善患者的吞咽功能，降低病恥感，提高生命質量。同時也可對護士、康復醫生和家屬進行“知信行”調查，了解護士和家屬對相關知識的掌握情況，而制定更詳細的計劃。 在計劃實施前，需要對護士和康復醫生進行統一培訓，使對于問題的認識和治療護理措施使用處于同一認知水平。 在干預實施階段，在常規治療與護理的基礎上，結合“生物-心理-社會”醫學模式與積極健康觀，可針對家屬進行健康教育，從腦卒中基本知識、并發癥的發生與風險、患者心理健康、院外護理等方面干預，通過醫患兩方聯動，從生物、心理、社會三個方面一同改善患者健康狀況、降低病恥感，幫助患者盡早回歸社會，提高生活質量。 為了避免醫患問題產生，護士和醫生要注意與患者和家屬溝通，維持親切感，降低失訪率。 在檢查實施情況階段，在評價PDCA循環護理改善吞咽功能效果，將洼田飲水試驗結果結合標準吞咽功能評價量表評分進行評價， 提高說服力，如醫院設備齊全可采用電視透視檢查為診斷金標準代替洼田飲水試驗；在評價降低病恥感方面，可通過與患者家屬進行一對一訪談，了解在干預實施中患者配合程度，搜集在干預實施出現的問題。 在總結處理問題階段， 對干預實施成功的方面要積極總結經驗，形成一套在臨床推廣模式，對于在干預實施中發現問題， 可通過德爾菲法或頭腦風暴法組織專家評價，剖析問題產生原因，對于問題進行積極討論，尋求解決方法，以便在下一循環中予以解決。

綜上所述， 在腦卒中合并吞咽障礙患者中開展PDCA 護理，對改善患者病情，改善患者負面心理狀態，提高生活質量有重要意義。本研究由于干預較短，未能探討時間因素在干預實施中產生的影響，若干預時間可延長，可分季度或根據研究時間等分收集不同時間點下患者的效果。