角膜繃帶鏡在重度上瞼下垂術后的臨床應用效果

王 婷 姜艷華

沈陽市第四人民醫院眼科，遼寧沈陽 110031

上瞼下垂臨床表現為不同程度的上瞼抬舉困難，常見原因為先天或者后天的提上瞼肌功能不全或者功能喪失[1]。 臨床根據嚴重程度可以分為輕、中、重度上瞼下垂，依據是提上瞼肌肌力的大小以及上瞼緣覆蓋角膜上緣的位置。 重度上瞼下垂因為提上瞼肌肌力＜4 mm，嚴重影響患者的美觀、工作生活及學習，給患者的造成嚴重的心理負擔及生理功能的影響[2]。 目前上瞼下垂最有效的治療方法為手術矯正。臨床中常用主要手術方法是聯合筋膜鞘懸吊結合提上瞼肌縮短術。重度上瞼下垂術后最常見的并發癥為眼瞼閉合不全，部分患者因此而發生暴露性角膜炎。 暴露性角膜炎是指角膜失去眼瞼的保護而暴露于空氣之中，導致角膜干燥，因此開始角膜上皮缺失、脫落進而繼發角膜感染的角膜炎癥性病變。 基于此，本研究收集沈陽市第四人民醫院眼整形美容中心重度上瞼下垂的患者166 例，隨訪觀察1 個月，比較兩組患者角膜染色情況及術后疼痛情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 12 月至 2020 年 12 月于沈陽市第四人民醫院眼整形美容中心采用聯合筋膜鞘懸吊聯合提上瞼肌縮短術矯正重度上瞼下垂的166 例患者（248 只眼）作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組各 83 例（124 眼）。 觀察組中，男47 例（74 眼），女 36 例（50 眼）；年齡（25.2±4.9）歲，對照組中，男 48 例（72 眼），女 35 例（52眼）；年齡（23.9±5.1）歲。 兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者主動來診要求手術并術前自愿簽署手術知情同意書， 且術前及術后復查多次外觀及角膜拍照留證， 本研究經沈陽市第四人民醫院倫理委員會批準。 納入標準：均為重度上瞼下垂。 排除標準：重癥肌無力；下頜瞬目綜合征；精神系統性疾病；凝血功能異常；嚴重的心、肝、腎損傷者。

1.2 方法

1.2.1 材料 角膜繃帶鏡（bandage contact lens，BCL）：采用博士倫的Pure Vision 純視軟性角膜接觸鏡，材質為硅水凝膠，顏色為淡水藍色，含水量為36%，透氧系數：91×10-11cm2/s，透氧率：101×10-11，直徑：14 mm，中心厚度：0.09 mm，基弧：8.6 mm，氧性能好，可連續佩戴不超過20 d。

1.2.2 術前設計 術前檢查包括視力、眼位、雙眼球運動，眼瞼閉合程度、眼瞼有無退縮、眼球突出度、Bell征、提上瞼肌肌力、額肌肌力以及瞼裂高度。 按重瞼成形術設計切口線，重瞼寬度一般設計為6.0～7.5 mm。對于復發性上瞼下垂患者， 需在術后6 個月以上再次手術。

1.2.3 手術步驟 患者取平臥位，常規消毒鋪巾，采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（南京瑞年百思特制藥有限公司，生產批號210203）行結膜囊表面麻醉，采用2%利多卡因注射液 （山東華魯制藥， 生產批號A201118）加適量1/100000 鹽酸腎上腺素注射液（天津金耀藥業，生產批號2102062）做上瞼皮下浸潤麻醉，15 min 后，在距離瞼緣 6.0～7.5 mm 劃線處做皮膚切口，術中夾捏上瞼皮膚根據睫毛動度的實際情況切除1.5～2.5 mm 高度的上瞼皮膚， 去除瞼板前適量眼輪匝肌，自顳側打開眶隔，適量去除眶隔脂肪，充分射頻止血。 翻轉上瞼，在上瞼結膜下注射少許利多卡因做Muller′s 肌與結膜之間的水分離。 于瞼板上緣3～5 mm 處橫行離斷提上瞼肌及 Muller′s 肌復合體，在Muller′s 肌與上瞼結膜之間走形， 向上瞼穹隆方向呈鈍性分離至聯合筋膜鞘。用6-0 可吸收線在內、中、外做3 針垂直褥式縫合，將聯合筋膜鞘懸吊縫合固定于瞼板中上1/3 處，根據實際情況調節上瞼的高度和弧度，檢查有無成角畸形、結膜脫垂、上瞼倒睫及瞼球分離等情況。 將多余的提上瞼肌瓣剪除，將其斷端與瞼板中上1/3 處再縫合固定3～5 針，按照重瞼縫合方法帶瞼板前筋膜縫合上瞼切口上下唇皮膚。對照組眼瞼內涂大量紅霉素眼膏保護角膜， 下瞼緣縫合1針Frost 線固定于額部，保證眼瞼完全閉合，最后加壓包扎， 觀察組術后直接放置繃帶鏡一枚于術眼角膜表面，下瞼緣縫合1 針Frost 線固定于額部，保證眼瞼完全閉合，然后加壓包扎。

1.2.4 術后護理 術后即刻以冰袋冷敷20 min，24 h內間斷冷敷，術后7 d 拆線。 對照組每晚睡前于眼瞼內涂大量紅霉素眼膏（北京雙吉制藥有限公司，生產批號210104）；觀察組每日給予玻璃酸鈉滴眼液（URSAPHARM Arznermittel GmbH，生產批號21050150）四次點術眼，每20 天更換新的繃帶鏡。兩組患者睡前均需將Frost 線固定于額部，保證眼瞼完全閉合。術后眼瞼閉合不全者，囑患者睡眠時涂紅霉素眼膏，以防暴露性角膜炎的發生。

1.3 觀察指標及評價標準

①術后患者角膜染色評分：采用角膜熒光素鈉染色，于術后1、7、20 d 時通過裂隙燈顯微鏡于鈷藍光下評估。 觀察組患者需于評估前30 min 取出角膜繃帶鏡，評估后清洗繃帶鏡并重新配戴。角膜熒光素鈉染色分析角膜上皮情況具體如下：各象限獨立進行，每個象限記0～3 分，3 分為密集點染并融合；2 分表示中等量點染并有輕度融合；1 分表示少數點狀著染；0 分表示無明顯染色。 根據總評分評估角膜上皮狀態，分值越大，表示角膜上皮狀態越差[3]。②術后患者疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術后的疼痛程度。采用10 cm 長的直線兩端依次標注數字0～10，0 表示無疼痛，10 表示難以忍受的疼痛， 被測者根據其感受程度選取代表其疼痛程度的數值即為VAS 值。 手術前向患者解釋VAS 量表內容和評價標準， 待患者表示已完全明白量表使用方法后， 于術后1、7、20 d 復查時要求患者獨立完成VAS 評分[4-5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的轉換成正態分布后行統計學分析，組內不同時間點比較采用單因素方差分析，組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后角膜染色評分的比較

兩組術后1、7、20 d 的角膜染色評分呈降低趨勢， 且觀察組術后1、7、20 d 的角膜染色評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者術后角膜染色評分的比較（分，）

表1 兩組患者術后角膜染色評分的比較（分，）

與本組術后 1 d 比較，aP＜0.05；與本組術后 7 d 比較，bP＜0.05

組別 例數 術后1 d 術后7 d 術后20 d F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值83 81 4.25±0.99 5.36±1.17 6.564＜0.05 2.54±0.76a 3.45±0.80a 7.407＜0.05 0.26±0.44ab 0.66±0.79ab 4.069＜0.05 553.072 527.160＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者術后VAS 評分的比較

兩組術后 1、7、20 d 的 VAS 評分呈降低趨勢，且觀察組術后 1、7、20 d 的 VAS 評分低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術后VAS 評分的比較（分，）

表2 兩組患者術后VAS 評分的比較（分，）

與本組術后 1 d 比較，aP＜0.05；與本組術后 7 d 比較，bP＜0.05

組別 例數 術后1 d 術后7 d 術后20 d F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值83 81 4.38±0.86 5.90±0.85 11.392＜0.05 2.30±0.49a 3.35±0.77a 10.481＜0.05 0.47±0.50ab 0.75±0.55ab 8.859＜0.05 759.135 764.236＜0.05＜0.05

3 討論

上瞼下垂根據下垂程度通常分為輕、中、重度，其中重度下垂為排除額肌作用后， 上瞼緣遮蓋角膜上緣＞6 mm，其提上瞼肌肌力往往＜4 mm。既往通常采用額肌替代提上瞼肌進行矯正，但是由于額肌是睜眼的非生理性肌肉，術后易出現外形不佳、上瞼遲滯、復發率高等問題[6]。 近年來臨床中經常使用聯合筋膜鞘提上瞼肌縮短的方法矯正重度上瞼下垂。 矯正效果雖好，但是仍無法避免術后早期眼瞼閉合不全而導致的暴露性角膜炎的發生。暴露性角膜炎早期病變多位于角膜下方，會逐漸向角膜中央擴展。 病變初期表現為角結膜上皮干燥、粗糙、暴露部位結膜充血、肥厚，角膜上皮由點狀糜爛逐漸融合成大片的缺損，甚至可見新生血管的生成，繼發感染后最終導致化膿性角膜潰瘍甚至穿孔。暴露性角膜炎能對患者的視力和生活質量產生極大的影響，因此暴露性角膜炎的治療及預防很重要，它是一種可以避免的并發癥[7]。

角膜繃帶鏡是利用鏡片的含水性、柔韌性、遮蔽性、舒適性、對藥物的吸收和釋放等特性，發揮治療保護作用，其采用Performa TM 表面抗沉淀技術，防止蛋白和其他眼內分泌物沉淀，治療性的繃帶鏡雙曲面翼面設計，鏡片周邊更厚，且是圓形邊緣設計，提高了鏡片的穩定性和居中性，使鏡片在眼表有良好的移動度，減少了鏡片黏附[8]。角膜繃帶鏡能夠有效減輕患者術后疼痛和角膜刺激癥狀，促進角膜上皮愈合[9]，硅凝膠角膜繃帶鏡具有透明、 親水性及佩戴時間長等優點，避免了瞬目時眼瞼對角膜上皮的摩擦，穩固了新生角膜上皮的生長，加快了角膜損傷的愈合[10-11]。其治療作用可能的機制包括： 繃帶鏡通過機械屏障作用，保護角膜創面暴露的末梢神經不受眼瞼運動的磨擦和干擾，直接減輕刺激癥狀[12]；繃帶鏡與角膜創面之間通過淚液填充形成相對密度的空間，為上皮新生提供穩定的微環境[13-14]；繃帶鏡還可以作為支架引導上皮細胞向創面移行，加快角膜損傷的修復[15-16]。本研究結果顯示， 觀察組術后1、7、20 d 的角膜染色評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后 1、7、20 d 的 VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示角膜繃帶鏡對上瞼下垂患者具有保護作用。

綜上所述，角膜繃帶鏡能夠顯著緩解上瞼下垂術后患者的疼痛癥狀，避免術后早期眼瞼閉合不全引起的角膜上皮缺損而產生的不適，且因角膜繃帶鏡可以連續佩戴20 d，可顯著改善上瞼下垂患者的術后不適癥狀，值得臨床推廣。