術后呼吸道管理在體外循環下小兒先天性心臟病術患兒中的應用效果

馮亞斌

南通大學附屬常州兒童醫院心臟病中心，江蘇常州 213003

[關鍵字]體外循環；小兒先天性心臟病術；呼吸道管理；呼吸循環

體外循環指利用人工心肺機將回心靜脈血液從右心房或上下腔靜脈引出體外，在儀器中進行氧合，將二氧化碳排出后，再經血泵將其輸入到體內動脈中[1]。如此，血液無需心肺則可實現氣體交換的目的。 心肺轉流狀況下，對心臟血管有阻斷效果，將心臟切開，醫生直視狀況下可進行2～3 h 的心內操作[2-3]。但體外循環后機體會發生部分生理性改變，如稀釋血液，肺臟因氧自由基、微栓等物質生成和炎癥反應，會發生肺水腫等癥狀，加之氣管插管等刺激性操作，會誘發呼吸道并發癥，如灌注肺、肺水腫、氣管插管移位脫出、血胸、氣胸、肺不張等，此均對術后患兒病情恢復有直接的影響。因此，重視術后呼吸道管理質量，對患兒病情恢復和手術治療療效有直接作用[4-5]。但近年醫學界有關體外循環下小兒先天性心臟病術（先心術）后呼吸道管理的報告較少，基于此，本研究納入72 例體外循環下小兒先心術后患兒，重點探討術后呼吸道管理的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月南通大學附屬常州兒童醫院的72 例體外循環下小兒先心術患兒作為研究對象， 用隨機數字法將其分對照組和觀察組，每組各 36 例。對照組中，女 13 例，男 23 例；年齡 0.6～7.0 歲，平均（3.80±0.25）歲；病因：法洛四聯癥 4 例，室間隔缺損伴房間隔缺損13 例， 房間隔缺損10 例，室間隔缺損并肺動脈高壓9 例； 體重5.21～24.00 kg，平均（14.50±9.50）kg。觀察組中，女 15 例，男 21 例；年齡 0.7～7.0 歲，平均（3.82±0.21）歲；病因：法洛四聯癥3 例，室間隔缺損伴房間隔缺損12 例，房間隔缺損11 例， 室間隔缺損并肺動脈高壓10 例； 體重5.22～24.32 kg，平均（14.53±9.51）kg。 兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與研究的患兒家屬均知情同意。

納入標準：①患兒均接受超聲心動圖、心電圖、彩色多普勒超聲等檢查確診，滿足《先天性心臟病外科治療中國專家共識》[6]中先天性心臟病的診斷標準；②患兒家屬均簽字接受此次治療方式和術后護理方式；③均滿足手術治療指征。排除標準：①凝血功能異常者；②伴隨其他先天性畸形者；③肝腎功能異常者；④已接受其他手術方式治療者。

1.2 方法

對照組接受常規護理，控制病室中濕度（40%～60%）和溫度（20℃～22℃）適宜；定時為患兒清除呼吸道分泌物，確保其呼吸道暢通；確保氣管插管位置正確；觀察體征指標，監測血氣指標、心率、血壓等；做好呼吸系統和肺部護理，按照其狀況定期拍背、翻身，霧化吸入，協助其擺放舒適體位等，做好吸痰等干預。嚴格落實無菌原則。

觀察組接受呼吸道管理，具體如下。

1.2.1 成立呼吸管理小組 由醫院5 名心臟科和監護室主管護士、1 名監護室醫生、1 名呼吸治療師組成呼吸管理小組，明確劃分各成員職責，護士負責實施護理， 監護室醫生和呼吸治療師負責監督實施狀況，并培訓各護士護理技能，解答疑問，處理危急事件等。

1.2.2 護理內容

1.2.2.1 建立氣道護理量化模型表 小組成員需討論制定氣道護理量化模型表，評估患者血氣分析、呼吸機氣道阻力、氣道反應、痰液黏稠度、患兒精神狀態、基礎疾病、指脈氧指標、肺部聽診等，并賦值，按照評分結果實施氣道干預，Cronbach′s α 為 0.91。 針對評分≤11 分者，不實施吸痰干預，持續觀察則可；針對評分為 12～16 分者，吸痰 1 次則可；評分＞16 分且＜24分法者，1 次叩背、霧化、吸痰操作；評分≥24 分者，需給予吸痰、叩背、霧化、翻身等操作。

1.2.2.2 保持呼吸道暢通 呼吸道暢通是維持體外循環小兒先心術后的生命線。 因小兒氣管短且狹窄，氣道黏膜上皮較為纖嫩，黏膜下分布著結締和血管組織，插管固定難度較大，若插管固定不牢固或插管位置不正確，拔管后易發生喉痙攣、喉頭水腫等癥狀。因此需靜脈輸注地塞米松（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字 H44022091，規格：1 ml/5 mg，產品批號171114），每次 0.2～0.3 mg/kg，每日 2 次，第 3 天開始逐步降低用量，第5 天停藥，同時予霧化吸入。

1.2.2.3 確保氣管插管位置正確 患兒轉至ICU 病室后，麻醉醫生、護士均需聽診患兒肺部狀況，評估插管位置，掌握插管與門齒之間的距離，每小時記錄并測量 1 次。 插管時間＞6 h 者，用寸帶固定。 轉入 ICU 病室后，及時拍攝床旁X 線片，掌握插管狀況。

1.2.2.4 適當使用肌松劑和鎮靜劑 幾乎所有清醒患兒均無法耐受輔助呼吸和氣管插管。可適當使用鎮靜和肌松藥物，此方式為確保氣管插管不脫出、不移動的主要方式。可讓患兒保持安靜狀態、插管位置正常，避免患兒躁動而導致損傷氣管黏膜，降低喉頭水腫的發生率。

1.2.2.5 排痰 針對氣道護理量化模型表評分結果確定排痰操作。 痰液稀釋和氣道濕化：一般將注射用水作為濕化液（35℃～37℃），拔管后，給予霧化干預；吸痰需根據氣道護理量化模型表評分結果， 在必要時進行。

1.2.2.6 調節有效機械通氣及呼吸機參數 為保障患兒術后良好的通氣和換氣功能，降低氧耗量，保證氧供給。 每例患兒均需接受呼吸機（MAQUET SERVO-i，德國邁柯唯（MAQUET）醫療設備有限公司）輔助支持，初始采用容量控制通氣模式，在其病情允許、恢復自主呼吸時用同步間歇指令通氣過渡；一般潮氣量為8～10 ml/kg；根據其年齡設定呼吸頻率，每分鐘 15～25次；控制氣道壓力低于30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸氣壓低于 20 cmH2O、呼吸比為 1:（1.5～2）、氧濃度40%～45%、濕化溫度 36℃～37℃。

1.2.2.7 監測動脈血氣指標 術后患兒返回ICU 病室中， 則可監測血氣指標1 次， 此后按照狀況每間隔1～2 h 監測 1 次，拔管前監測 1 次，拔管后 0.5 h 監測1次， 按照監測結果調整治療或設置呼吸機參數、吸氧流量。

1.2.2.8 早期運動 患兒病室安靜、 病情穩定的狀況下，術后6～8 h 則可拍背、翻身，護士扶住患兒和氣管插管，另一護士負責叩背，每間隔1～2 h 叩背1 次，并按摩受壓部位。 拔管后，坐起叩背拍背，指導患兒呼吸、咳嗽，并可適當下地活動。

兩組患兒均持續接受3 個月護理。

1.3 觀察指標及評價標準

①并發癥發生率：記錄氣胸、呼吸機相關性肺炎、肺不張等發生例數，并計算并發癥發生率。 ②術后恢復指標：記錄術后住院時間（術畢至出院時）、術后監護時間（術畢轉入ICU 病室監護直至轉至普通病房的時間）、機械通氣時間（開始使用機械通氣直至結束機械通氣的時時間）。③呼吸循環系統指標：監測其干預前后患兒呼吸循環系統指標，包含心率、呼吸頻率、血氧飽和度等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒并發癥發生情況的比較

觀察組并發癥總發生率為5.56%，低于對照組的30.56%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患兒并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒術后恢復指標的比較

觀察組術后住院時間、術后監護時間、機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患兒術后恢復指標的比較（）

表2 兩組患兒術后恢復指標的比較（）

組別 例數 術后住院時間（d）術后監護時間（d）機械通氣時間（h）觀察組對照組t 值P 值36 36 9.32±1.21 13.56±1.32 14.2069＜0.0001 5.21±1.02 8.69±1.01 14.5460＜0.0001 42.32±1.25 81.65±1.22 135.1018＜0.0001

2.3 兩組患兒呼吸循環系統指標的比較

干預前兩組患兒的心率、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的心率、呼吸頻率低于干預前，血氧飽和度高于干預前，對照組的呼吸頻率低于干預前，血氧飽和度高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組的心率、呼吸頻率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患兒呼吸循環系統指標的比較（）

表3 兩組患兒呼吸循環系統指標的比較（）

組別 心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） 血氧飽和度（%）觀察組（n=36）干預前干預后t 值P 值對照組（n=36）干預前干預后t 值P 值112.35±4.21 108.32±1.65 5.3474＜0.001 45.25±1.21 34.21±1.25 38.0752＜0.001 87.65±2.65 98.65±1.35 22.1919＜0.001 t 干預前組間比較值P 干預前組間比較值t 干預后組間比較值P 干預后組間比較值112.39±4.22 112.36±1.66 0.0396 0.9685 0.0402 0.9680 10.3566＜0.001 45.29±1.22 39.65±1.35 18.5976＜0.001 0.1397 0.8893 17.7407＜0.001 87.68±2.35 92.65±1.31 11.0836＜0.001 0.0508 0.9596 19.1376＜0.001

3 討論

先天性心臟病患兒因在母體肺臟發育不理想，心臟手術、體外循環等操作均會對其肺功能等有一定損傷性[7-8]，且術后使用呼吸機等，也對其正常呼吸道生理功能有損害。 所以，體外循環下小兒先心術后易出現呼吸道并發癥[9-10]，嚴重者危及患兒生命。 因此，術后護理干預的專業性和護理質量均為確保患兒術后康復的主要且關鍵因素之一[11-12]。本研究共納入72 例體外循環下小兒先心術后患兒，結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，術后住院時間、術后監護時間、機械通氣時間短于對照組，心率、呼吸頻率低于對照組，血氧飽和度高于對照組（P＜0.05），表明術后重視呼吸道管理，對其恢復有促進效果，并可降低并發癥發生率。 分析原因為：觀察組患兒在接受呼吸道管理時，重視患兒實際狀況，通過評分判定其是否需要排痰等干預。吸痰可確保呼吸道暢通，降低氣道阻力，讓通氣/血流比率得到改善[13-15]，避免動靜脈短路、肺不張。但若吸痰操作不當，也可能會誘導支氣管痙攣、肺部和氣管感染、氣管黏膜損傷、缺氧等，特別是病情危重、正使用呼吸機者、術前肺動脈高壓者等人群[16]，所以，吸痰需在必要時進行，并由技術熟練的醫護人員進行操作，確保吸痰方法正確。心臟手術患者，特別是體外循環手術，患兒身體需承受較大打擊，部分病情危重者術前存在輕度代謝性酸中毒，肺功能不全者可能存在呼吸性酸中毒癥狀[17-18]，麻醉中又因體外循環和過度換氣而造成CO2逸出氧合器，且低體溫也會導致PCO2降低[19]，可發生呼吸性堿中毒，體外循環中也會發生代謝性酸中毒，且病情也會因時間延長而加重。 術后麻醉作用逐步消失，但其肺功能仍然遭受損傷，發生呼吸性酸中毒，尤其是缺O2性酸中毒[20-21]，因此，監測血氣指標非常重要。體外循環過程中，因會降低血漿膠體滲透壓，減少肺表面活性物質，加之術中鼓肺不理想，術后臥位，造成肺泡趨于萎縮或肺泡萎縮，通氣血流比例紊亂，早期給予胸部體療，對降低肺不張和促進肺復張作用良好。而早期運動則可避免發生肺不張、促進肺復張。

綜上所述，體外循環小兒先心術后患兒接受呼吸道管理，可顯著降低并發癥，改善呼吸循環系統指標，并對術后恢復和建立良好的護患關系有積極意義。