關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果

馮 捷 劉春龍 林時(shí)凡 丁 健

南昌市第一醫(yī)院骨科，江西南昌 330000

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于60 歲以上中老年人群，其早期多無明顯臨床癥狀，隨著病程的延長，患者將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹和積液，被認(rèn)為是導(dǎo)致中老年患者致殘的主要因素之一。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常用方法[1]。 然而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)價(jià)格昂貴、創(chuàng)傷大，目前急需一種簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療措施[2]。 高位截骨術(shù)通過截骨糾正畸形，改變患肢的負(fù)重力線，使負(fù)重力線轉(zhuǎn)移，有效緩解骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，對延緩病情進(jìn)展，降低膝骨性關(guān)節(jié)炎的致殘率有重要價(jià)值[4]。 本研究從患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)等多方面綜合考察，探討關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月南昌市第一醫(yī)院收治的100 例內(nèi)翻型內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎伴髕股關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，根據(jù)按患者意愿分為關(guān)節(jié)鏡組和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，各50 例。 關(guān)節(jié)鏡組中，男27例，女 23 例；術(shù)前體重指數(shù)：21.5～33.5 kg/m2，平均（28.4±2.1）kg/m2；膝內(nèi)翻角度 10°～45°，平均（21.1±0.9）°。 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組中，男28 例，女22 例；術(shù)前體重指數(shù)：21.6～33.6 kg/m2，平均（28.5±2.0）kg/m2；膝內(nèi)翻角度 10°～45°，平均（21.0±0.9）°。兩組性別、體重指數(shù)、患肢膝內(nèi)翻角度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[5]；②骨贅形成；③膝內(nèi)翻；④髕股關(guān)節(jié)退行性改變并關(guān)節(jié)間隙變窄；⑤通過1 年以上保守治療無改善。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶和（或）半月板損傷；②膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄及疼痛；③其他類型膝關(guān)節(jié)炎等。 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

關(guān)節(jié)鏡組：患者腰麻下仰臥位，先于關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)腔清理，針對合并半月板損傷者實(shí)施相關(guān)半月板修復(fù)，采用射頻沿髕骨周圍燒灼1 圈，去除髕骨關(guān)節(jié)而神經(jīng)末梢，達(dá)到去神經(jīng)化、軟骨形成的效果。對髕骨外側(cè)支持帶進(jìn)行松解，然后行脛骨高位截骨術(shù)。 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組：麻醉方式同關(guān)節(jié)鏡組，選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)腔，明視下清理并去除骨贅，髓內(nèi)定位法進(jìn)行股骨截骨，髓外定位法進(jìn)行脛骨截骨后進(jìn)行假體置入，整復(fù)髕骨后縫合關(guān)節(jié)囊。 所有入組者均由同一組康復(fù)人員進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)相關(guān)情況，如術(shù)中失血量、圍術(shù)期輸血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間、住院期間總花費(fèi)等；②比較兩組出院時(shí)美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分及 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分。HSS 膝關(guān)節(jié)評分[5]包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、肌力、關(guān)節(jié)畸形情況、 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等項(xiàng)目；Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分[6]，包括跛行、支撐、絞索、關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況、疼痛、腫脹、爬樓及下蹲能力等多個(gè)主要項(xiàng)目。 HSS 膝關(guān)節(jié)評分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分總分均為100 分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越理想；③比較兩組出院時(shí)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。膝關(guān)節(jié)疼痛通過疼痛VAS 評分[7]進(jìn)行，總分最高10分，為無法忍受的劇痛，0 分為無痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈；④統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較

關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中失血量少于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，圍術(shù)期輸血量少于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，手術(shù)耗時(shí)和術(shù)后住院時(shí)間均短于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，住院期間總花費(fèi)少于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml） 圍術(shù)期輸血量（ml） 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 住院期間總花費(fèi)（元）關(guān)節(jié)鏡組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組t 值P 值50 50 78.5±5.9 98.6±11.8 10.773 0.000 100.5±15.5 200.0±20.0 27.806 0.000 89.5±11.7 99.7±23.4 2.757 0.007 5.1±0.2 6.8±0.4 26.879 0.000 28 767.8±152.6 48 987.5±441.5 179.695 0.000

2.2 兩組患者出院時(shí)HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、VAS 評分的比較

出院時(shí)關(guān)節(jié)鏡組HSS 膝關(guān)節(jié)評分和Lysholm 評分高于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，VAS 評分低于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者出院時(shí)HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分的比較（分，）

表2 兩組患者出院時(shí)HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分的比較（分，）

組別 例數(shù) HSS 膝關(guān)節(jié)評分Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分 VAS 評分關(guān)節(jié)鏡組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組t 值P 值50 50 85.2±1.7 78.9±3.8 10.701 0.000 83.6±1.7 77.8±3.7 10.072 0.000 2.3±0.3 4.5±0.7 20.426 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平的比較

兩組患者術(shù)前血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后血紅蛋白水平均低于治療前，且術(shù)后關(guān)節(jié)鏡組血紅蛋白水平高于術(shù)后人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平的比較（g/L，）

表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平的比較（g/L，）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值關(guān)節(jié)鏡組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組t 值P 值50 50 95.5±11.1 95.6±11.2 0.045 0.964 85.8±2.8 78.6±3.9 10.604 0.000 5.992 10.136 0.000 0.000

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎存在手術(shù)創(chuàng)傷大、花費(fèi)高等問題[6]。因此，需要一種簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療措施。 結(jié)合高位截骨術(shù)，通過截骨達(dá)到糾正畸形，改變患肢的負(fù)重力線，使負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受損的間室，減輕了骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，減緩了關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程[7]。本研究中，關(guān)節(jié)鏡組將兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行整合，內(nèi)外兼顧，標(biāo)本兼治，在有效縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血的同時(shí)，也減少了患者的術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到了術(shù)后康復(fù)快，減少術(shù)后感染概率，降低手術(shù)費(fèi)用的目的。

針對老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，本研究應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)進(jìn)行治療。 研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中失血量少于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，圍術(shù)期輸血量少于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，手術(shù)耗時(shí)和術(shù)后住院時(shí)間均短于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 說明針對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者使用關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 比較兩組出院時(shí)HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、VAS 評分發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)關(guān)節(jié)鏡組HSS 膝關(guān)節(jié)評分和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分高于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，VAS 評分低于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明針對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者使用關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)， 能有效改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，且較少遺留術(shù)后頑固性疼痛。 比較兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平發(fā)現(xiàn)， 關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后血紅蛋白水平高于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步說明關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少。

TKA 是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末階段的治療方法之一，但是存在費(fèi)用較高的缺點(diǎn)。 本研究使用關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)，通過關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和脛骨截骨，矯正膝內(nèi)翻畸形，恢復(fù)下肢正常力線，緩解疼痛[8]。 近年來，臨床上通過進(jìn)一步優(yōu)化操作，創(chuàng)立了一種改良內(nèi)側(cè)開放式脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO），將髕股關(guān)節(jié)去神經(jīng)化聯(lián)合關(guān)節(jié)清理和外側(cè)支持帶松解治療髕股關(guān)節(jié)炎，可顯著改善患者膝前痛癥狀[9]。 HTO 可有效治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）。 但 HTO 單獨(dú)使用，術(shù)后發(fā)生感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高， 關(guān)節(jié)鏡清理可改善關(guān)節(jié)腔中微環(huán)境，降低腔內(nèi)負(fù)荷，減小滲透壓，生理鹽水反復(fù)沖洗還可稀釋腔內(nèi)炎癥因子， 為滑液營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)造條件，矯正下肢力線，在一定程度上恢復(fù)下肢負(fù)重力線[10-11]。脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)因具有矯正KOA 患者的內(nèi)翻畸形、糾正下肢力線等優(yōu)點(diǎn)，在延緩KOA 進(jìn)程上日益受到大家的關(guān)注[12]，HTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)去神經(jīng)化能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，改善患者下肢力線和膝內(nèi)翻病情[13]。 隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，相信未來在階梯化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的背景下， 應(yīng)針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的不同階段、不同病情給予最合適的治療方案， 最終提高臨床療效，給患者帶來更多的益處[14]。 在關(guān)節(jié)鏡下，操作者可直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，并實(shí)施關(guān)節(jié)清理術(shù)、去除游離體、切除破損的半月板、修整軟骨面等操作，具有操作方便、微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、不影響日后關(guān)節(jié)置換、恢復(fù)快等優(yōu)勢[15]。

綜上所述，針對需要實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)射頻去神經(jīng)化聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能有效改善患者關(guān)節(jié)功能，且較少遺留術(shù)后慢性疼痛。