閉環靶控輸注下不同麻醉深度對老年全身麻醉患者術中血流動力學及術后認知功能障礙的影響

倪林花

徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇徐州 221000

全身麻醉是外科手術治療中一種較為常見的麻醉方式，雖然能夠有效地起到鎮靜鎮痛效果，但術后麻醉藥物在體內的排出較慢，不利于患者認知功能的恢復，因此對麻醉深度的控制至關重要[1]。閉環把控輸注是一種麻醉新技術，利用計算機技術，將麻醉深度、藥物濃度及藥物注射速度三者相結合，通過靶控整個系統自動完成麻醉誘導及維持，對麻醉深度進行準確控制， 能夠有效避免麻醉過深或過淺問題的發生，但對于閉環靶控輸注下不同麻醉深度的效果目前尚存在爭議[2]。 麻醉深度管理是全身麻醉管理的重要組成部分，為確保患者手術治療安全性，本次腦電雙頻指數 （bispect ral index，BIS） 設定為 45 表示深度麻醉，BIS 設定為55 表示淺度麻醉， 本研究旨在探討不同麻醉深度對術中血流動力學及術后認知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年12 月在徐州醫科大學附屬醫院行擇期全身麻醉手術的老年患者80 例，按照隨機數字表法分成觀察組（40 例）和對照組（40 例）。觀察組中，男 23 例，女 17 例；年齡 65～80 歲，平均（73.28±3.42）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級 25 例，Ⅱ級 15例。對照組中，男 22 例，女 18 例；年齡 65～79 歲，平均（73.31±3.45）歲；ASA 分級：Ⅰ級 24 例，Ⅱ級 16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準通過，患者均知悉詳情且簽署同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①入院前1 個月內均未服用精神類藥品；②手術均采用全身麻醉；③認知及語言表達能力較好，能夠配合調查。

排除標準：①存在明顯手術或麻醉禁忌證者；②患有嚴重心腦血管疾病、呼吸循環系統疾病者；③術中血壓發生波動幅度＞基礎血壓20%的患者； ④術中出血量在800 ml 以上者。

1.3 方法

兩組均在術前8 h 禁食，4 h 禁飲，進入手術室后對患者實施心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的監測，使用ConviewYY-105 麻醉深度監測儀（浙江普可醫療科技有限公司） 實施BIS 監測。 選取0.1 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號MZ210312）、0.2 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：01A11311），丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號：16PF8141）誘導速度設置為 300～600 ml/h，并將靶濃度調至 3 μg/ml。 患者入睡后，給予患者0.15 mg/kg 順苯阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：210519AU）靜脈泵注。 當肌松監測儀顯示成串刺激1 在10%以下時，可對患者實施氣管插管。靜脈輸注丙泊酚進行閉環靶控。對照組者將BIS 值設為45，觀察組將BIS 值設為55。瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號00A1 2351） 恒速注射與順苯磺酸阿曲庫銨維持速度分別為 0.15、0.5 μg/（kg·min），當肌松監測儀顯示成串刺激1為 10%時以 3 μg/（kg·min）速度增加藥量。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術中不同時間血流動力學和術后不同時間認知功能障礙。

①術中血流動力學：對患者氣管插管后即刻（T1）、手術開始后 20 min（T2）、手術開始后 60 min（T3）、手術開始后 100 min（T4）及拔出氣管導管即刻（T5）的心率（heart rate，HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP） 進行分析并記錄。 ②術后認知功能障礙：采用簡易智能精神狀態檢查量表 （mini-mental state examination，MMSE）[3]對患者術后 1、2、3、7 d 認知功能障礙情況進行評估， 包括延遲記憶、 即刻記憶、注意力和計算力、時間以及地點定向力等內容，總分為30 分，MMSE 評分與認知功能呈正比。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中不同時間血流動力學的比較

觀察組 T2、T3、T4時期 HR 高于本組 T1時期，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組 T2、T3、T4、T5時期MAP高于本組 T1時期，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組 T2、T3、T4、T5時期 HR、MAP 高于本組 T1時期，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組 T1、T3、T5時期 HR 低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T1時期MAP 高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T5時期 MAP 低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者術中不同時間血流動力學的比較（）

表1 兩組患者術中不同時間血流動力學的比較（）

1 mmHg=0.133 kPa

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）觀察組（n=40）T1T2T3T4T5 tT2 與 T1 比較值PT2 與 T1 比較 值tT3 與 T1 比較值PT3 與 T1 比較 值tT4 與 T1 比較值PT4 與 T1 比較值tT5 與 T1 比較值PT5 與 T1 比較 值73.15±14.92 85.93±16.96 86.76±17.98 83.34±20.59 74.52±13.21 3.578 0.001 3.684＜0.001 2.535 0.013 0.435 0.665 76.93±12.71 89.76±15.46 91.16±11.39 90.91±7.65 93.35±9.96 4.054＜0.001 5.273＜0.001 5.960＜0.001 6.431＜0.001對照組（n=40）T1T2T3T4T5 tT2 與 T1 比較值PT2 與 T1 比較 值tT3 與 T1 比較值PT3 與 T1 比較 值tT4 與 T1 比較值PT4 與 T1 比較值tT5 與 T1 比較值PT5 與 T1 比較 值t 兩組 T1 比較值P 兩組 T1 比較值t 兩組 T2 比較值P 兩組 T2 比較值t 兩組 T3 比較值P 兩組 T3 比較值t 兩組 T4 比較值P 兩組 T4 比較值t 兩組 T5 比較值P 兩組 T5 比較值82.31±10.60 87.09±8.97 96.43±13.46 91.09±18.87 89.26±18.23 2.177 0.033 5.212＜0.001 2.566 0.012 2.084 0.040 3.165 0.002 0.382 0.703 2.723 0.008 1.755 0.083 4.141＜0.001 66.57±11.15 93.18±16.97 95.32±20.63 96.32±16.62 104.18±13.07 8.288＜0.001 7.754＜0.001 9.401＜0.001 13.846＜0.001 3.875＜0.001 0.942 0.349 1.116 0.268 1.870 0.065 4.168＜0.001

2.2 兩組患者術后不同時間認知功能障礙的比較

觀察組術后 1 d 與術后 2、3、7 d 的 MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組術后 2、3、7 d的MMSE 評分高于本組術后1 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后 1、2 d 的 MMSE 評分高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3、7 d的MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術后不同時間認知功能障礙的比較（分，）

表2 兩組患者術后不同時間認知功能障礙的比較（分，）

與術后 1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數 術后1 d 術后2 d 術后3 d 術后7 d觀察組對照組t 值P 值40 40 27.31±1.68 23.77±1.64 9.536＜0.001 27.43±1.69 25.49±1.66a 5.179＜0.001 28.02±1.72 27.38±1.69a 1.679 0.097 28.13±1.75 27.76±1.74a 0.948 0.346

3 討論

隨著觀念的變化及外科學的不斷進展，越來越多的患者接受外科手術治療，但一部分患者會因麻醉或手術自身誘發術后并發癥，不利于其術后康復。 全身麻醉是一種暫時抑制中樞神經系統的方法，可使用于多種手術，能夠較好的發揮鎮靜作用，但麻醉藥物進入血液后排出較慢，可能會出現麻醉過深問題，引起患者術中血流動力學的紊亂及術后認知功能障礙，需采用科學、合理地方式對麻醉方式進行控制，促進患者術后各項功能的盡早恢復[4-5]。

研究提示，深度麻醉會影響患者術后短期內的認知功能、心血管功能等[6]。目前有許多技術可用于麻醉深度監測，主要包括聽覺誘發電位（auditory evoked potential，AEP）、BIS、麻醉趨勢（narcotrend，NT）、腦電熵指數（cerebral state index，CSI），其中 BIS 與抑制大腦皮質的麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖及吸入麻醉藥物等引起的鎮靜和麻醉深度有良好的相關性，因此具有較高的應用價值。 通過連接腦電雙頻指數監測儀與TCI 泵用數據線形成一個封閉回路 （閉環）， 通過靶控輸注技術與計算機技術的聯合使用實現量化麻醉，進而達到閉環把控輸注的目的，能夠有效提高麻醉藥量使用的準確性， 促進患者術后清醒，減少并發癥的發生[7-9]。但目前臨床對于閉環靶控輸注下不同麻醉深度對患者的影響尚存在爭議。麻醉管理中，較為重要的部分為麻醉深度的調控，不同的麻醉深度對患者術后短期內認知功能、免疫功能等方面造成的影響不同[10]。 本研究則在閉環靶控輸注下以不同麻醉深度對患者進行全身麻醉，分別將BIS 值設置為45、55，通過術中對血流動力學指標的觀察發現：觀察組 T2、T3、T4時期 HR 高于 T1時期，差異有統計學意義（P＜0.05），T2、T3、T4、T5時期 MAP 高于 T1時期，差異有統計學意義 （P＜0.05）， 對照組 T2、T3、T4、T5時期 HR、MAP 高于 T1時期，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組 T2、T3、T4時期 HR 高于本組 T1時期，差異有統計學意義 （P＜0.05）；T2、T3、T4、T5時期 MAP 高于本組 T1時期，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組 T2、T3、T4、T5時期HR、MAP 高于本組T1時期，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組 T1、T3、T5時期 HR 低于同期對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），T1時期 MAP 高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），T5時期 MAP 低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示閉環靶控輸注下深度麻醉有利于減小HR、MAP 的變化，進而穩定血流動力學。

POCD 是老年患者手術或麻醉后常見的臨床并發癥，它不僅延長了患者的住院時間，影響患者病情的預后及轉歸， 甚至可能對患者的生活質量產生長期的影響，增加死亡率。 有研究發現，認知功能障礙與機體氧化應激反應存在密切關系[11-13]。 超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等應激指標具有清除超氧自由基的作用， 若機體超氧自由基含量過多，則會SOD 水平則會降低，進而損害腦細胞，而深度麻醉則可有效避免SOD 的過度消耗， 減輕對腦細胞的損害[14-16]。本研究結果顯示，觀察組術后1 d 與術后2、3、7 d 的 MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 對照組術后 2、3、7 d 的 MMSE 評分高于本組術后 1 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1、2 d 的MMSE 評分高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后 3、7 d 的 MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示閉環靶控輸注下深度麻醉在促進患者認知功能恢復上的優越性。究其原因為，合理的深度麻醉能夠對中樞神經系統興奮性發揮抑制作用， 減輕手術及麻醉引起的腦代謝失衡問題，進而發揮保護腦神經的作用，以促進患者術后蘇醒，減輕對患者術后認知功能的影響[17]。 此外，葛玉婷等[18]研究指出，閉環靶控輸注下深度麻醉對患者血清脂聯素及內脂素水平的影響較小，能夠有效減輕對機體糖脂代謝及免疫功能的影響，進而發揮更好地抗炎作用，以減輕炎癥反應對腦神經造成的損害，促進認知功能的恢復。

綜上所述，為老年手術患者實施閉環靶控輸注下BIS 設置為45 或55 均能滿足手術需求，BIS 設置為45 表示深麻醉，更能減少術中血流動力學的波動，對大腦與神經活動發揮良好的抑制效果，從而起到保護腦組織的作用，這對改善患者預后至關重要。 但是本研究由于時間有限，采集的樣本數量不多，因而在以后的研究中將采用多中心、大樣本隨機雙盲試驗進行進一步研究。