周圍神經選擇性縮窄術聯合中醫康復治療對痙攣型腦癱的療效觀察

鐘立偉 陳思思 譚政華

江西省九江市中醫醫院腦病科，江西九江 332000

痙攣型腦癱為常見腦癱類型， 以運動功能障礙、姿勢障礙等為主要臨床表現，是兒童致殘的重要原因之一[1]。 常規康復治療是目前痙攣型腦癱患兒的常用的而一種方法，依據患兒病情特點進行針對性康復訓練，以提升患兒日常活動能力，但單純的康復治療周期較長，且起效緩慢，導致臨床康復效果不甚理想。近年來周圍神經選擇性縮窄術在痙攣型腦癱患兒中應用廣泛，該手術可快速降低患兒肌張力，改善痙攣癥狀[2-3]。中醫康復通過針灸、推拿等措施，可促進局部微循環，改善肢體活動能力[4]。 鑒于此，本研究旨在探討痙攣型腦癱患兒采用周圍神經選擇性縮窄術聯合中醫康復治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至 2020 年1 月九江市中醫醫院收治的64 例痙攣性腦癱患兒為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組（32 例）與治療組（32例）。治療組中，男 17 例，女 15 例；年齡 4～10 歲，平均（6.57±1.06）歲；患肢肌肉張力：≤3 級 11 例，＞3 級21 例。 對照組中，男 16 例，女 16 例；年齡 4～9 歲，平均（6.62±1.10）歲；患肢肌肉張力：≤3 級 13 例，＞3 級 19 例。 兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通過醫院醫學倫理委員會審核批準[倫審 2019（008）號]。 納入標準：①符合痙攣性腦癱相關診斷標準[5]；②年齡＞3 歲，智力尚可，可配合康復治療；③家屬簽署知情同意書。 排除標準：①合并共濟失調或不隨意運動；②存在視覺、聽覺障礙；③治療依從性差。

1.2 方法

對照組采用周圍神經選擇性縮窄術治療，全麻氣管插管后，患兒取俯臥位，安爾碘消毒，于膕窩做內外側作一長約5 cm 槍刺狀切口，切開皮膚、淺筋膜、腘筋膜，暴露脛神經，在顯微鏡下分離脛神經，以電生理刺激儀電刺激確認比目魚肌支縮窄其約2/3， 神經近側斷端予雙極電凝灼燒，并切除約5 cm，游離半腱肌腱性組織及分離半，兩端剪斷并縫合斷端，徹底止血，縫合切口。 患兒取仰臥位，左髖外展，碘伏消毒，取左恥骨結節下方約0.5 cm 位置， 沿左側長收肌內緣作縱行切口長約2.0 cm，分離長收肌、短收肌肌間隙，暴露閉孔神經前支，以電生理刺激儀電刺激確認長收肌肌支， 縮窄約1/2 神經近側斷端予雙極電凝灼燒，查內收肌張力較術前下降，縫合皮膚。 術后根據患兒病情特點，制定個體化訓練計劃，包括翻身、站立平衡、四點位保持、臥位與坐位轉換、小腿三頭肌和步行訓練，60 min/次，3 次/周，連續干預 3 個月。

治療組采用周圍神經選擇性縮窄術聯合中醫康復治療，周圍神經選擇性縮窄術同對照組，中醫康復治療具體如下。 ①針刺。 取大椎、腎俞、命門、身柱、太溪作為主穴，頭針取四神聰、腦三針、智三針及顳三針等穴；針對存在上肢功能障礙者，取合谷、曲池、外關、手三里，針對存在下肢功能障礙者，取足三里、陰陵泉、三陰交、太沖，選取25 mm 或40 mm 一次性無菌針灸針，直刺法進針，深度約為10～20 mm，得氣后留針30 min。②推拿。以按壓、點揉、拉伸、一指禪等手法刺激外關、足三里、環跳、昆侖、解溪等穴位，并配合捏脊療法 9遍，20 min/次，3 次/周，連續干預 3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床療效：治療3 個月后，參照《腦性癱瘓的病因學診斷策略專家共識》[6]對臨床療效進行評估，評分標準具體如下。步態正常，可獨立行走為5 分；使用單拐或不使用拐杖可行走，但步態不穩為4 分；使用雙拐可行走為3 分；攙扶可行走為2 分；扶持可邁步，但不能行走為1 分；攙扶可站立，但不能邁步為0 分。評分≥4 分為顯效，評分在2～3 分為有效，評分≤1 分為無效。臨床總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②肌張力：隨訪1 年，分別于治療前、治療結束時、治療后 1、6、12 個月時，采用改良 Ashworth 肌張力評定量表[7]評估患肢肌張力，根據評價等級分別記為1～5分，評分標準具體如下。0 級：肌張力未增加；1 級：肌張力輕度增加，被動屈伸時受累部位關節活動范圍最小阻力出現卡壓和放松；1+級：肌張力輕度增加，關節活動后，50%呈現最小阻力，50%突然卡住在關節活動范圍后；2 級： 肌張力明顯增加， 受累部位容易被移動；3 級：肌張力嚴重增高，受累部位被動活動明顯受限；4 級：受累部位呈僵直狀態，被動屈伸時，不能活動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗， 組間多時點比較采用重復度量方差分析檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療組的臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時間肌張力評分的比較

治療前，兩組肌張力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療結束時、治療后 1、6、12 個月時，兩組肌張力評分低于治療前，且治療組肌張力評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者組間、時間、交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間肌張力評分的比較（分，）

表2 兩組患者不同時間肌張力評分的比較（分，）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 治療前 治療結束時 治療后1 個月 治療后6 個月 治療后12 個月治療組對照組t 值P 值F 組間，P 組間F 時點，P 時點32 32 3.18±0.62 3.12±0.67 0.372 0.711 2.09±0.51a 2.63±0.58a 3.955＜0.001 1.35±0.36a 2.36±0.50a 9.273＜0.001 1.21±0.32a 2.32±0.43a 11.715＜0.001 F 組間與時點交互，P 組間與時點交互1.89±0.47a 2.47±0.60a 4.305＜0.001 207.529，＜0.001 129.615，＜0.001 175.392，＜0.001

3 討論

痙攣型腦癱的主要病理改變為腦部缺氧引起的腦損傷、腦白質損傷、顱內出血、腦部發育異常等。 痙攣型腦癱患兒非進行性腦損傷可引起上運動神經錐體系發生牽張反射興奮性增高，致使肌張力過高，破壞肌肉間平衡，隨患兒年齡不斷增長可出現脊柱、四肢繼發性骨骼肌肉畸形以及發育異常等嚴重后果[8]。 因此，積極尋找科學、有效的治療方式降低痙攣型腦癱患兒肌張力，一直是兒童康復治療的重要課題。

周圍神經選擇性縮窄術通過減少痙攣肌肉所屬運動神經纖維數量，部分阻斷牽張放射環路，緩解肌張力，重建肌肉間平衡，改善痙攣癥狀，利于患者的康復治療[9-10]。 但因痙攣型腦癱康復是一個長期的過程，術后仍需積極實施有效的康復鍛煉，以進一步提高康復效果。而傳統的康復訓練多通過翻身、四點位保持、站立平衡、臥位和坐位轉換訓練、步行、小腿三頭肌等訓練，可逐漸緩解痙攣癥狀，改善患兒步態質量，但干預周期較長，見效緩慢，家屬較難堅持，故總體干預情況不甚理想。 本研究結果顯示，治療結束時、治療后1、6、12 個月時，兩組肌張力評分低于治療前，且治療組肌張力評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示痙攣型腦癱患兒采用周圍神經選擇性縮窄術聯合中醫康復治療可有效降低患兒肌張力。分析其原因在于中醫康復采用針刺、推拿等手法對神經分布密集的穴位進行刺激，擴張局部微血管，增加血液循環，降低毛細血管通透性，減少5-羥色胺滲出，減輕手術疼痛；同時一定強度的穴位刺激，還可使壓力感受器轉化為神經沖動，進一步緩解手術疼痛；此外推拿手法還可緩解肌肉緊張狀態，進一步降低肌張力[11-12]。本研究結果還顯示， 治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合治療方式可提高臨床療效。究其原因在于，祖國醫學認為，痙攣型腦癱屬“五遲”“五硬”等范疇，主要病機為先天氣血不足，髓腦未滿，臟器虛弱或難產、產傷等因素導致的筋骨肌肉失養。臨床治療應以益精填髓、補養肝腎為主要原則[13]。 中醫康復選取大椎、身柱、命門、腎俞、太溪作為主穴，針刺大椎穴具有益氣壯陽之效；針刺身柱穴可緩解脊背強痛；刺激命門具有固本培元、強健腰膝之效；刺激腎俞、太溪穴可滋陰益腎、外散腎臟之熱。 同時刺激上述穴位，共奏益精填髓、補養肝腎之效[14]。 針刺四神聰、智三針、腦三針和顳三針等可醒腦開竅，清利頭目。 同時針對上肢或下肢不同部位功能障礙者選取相關穴位作為刺激點，可舒筋活絡，促使肢體肌肉發生有節律的收縮，改善血液循環，提升肢體功能。 安曉菲等[15]研究結果顯示，針灸治療痙攣型腦癱療效肯定，與本研究結果相似。 常規康復通過制定針對性訓練計劃，可在一定程度上提升肢體功能，但需患兒長期堅持，且效果甚微。 中醫康復具有簡單易行、價格低廉的優勢，在促進患兒機體功能恢復方面具有良好作用，且治療安全性較高。 周圍神經選擇性縮窄術后輔以中醫康復治療， 可彌補常規康復的不足，提高臨床療效。但由于本研究研究樣本較少，隨訪時間仍較短，研究結果仍存在一定局限。 臨床應增加研究樣本量，延長隨訪時間，進一步觀察患兒遠期療效。

綜上所述， 痙攣型腦癱患兒采用周圍神經選擇性縮窄術聯合中醫康復治療可降低肌張力， 臨床療效顯著。