危重癥患兒喂養不耐受過程評估指標敏感度和特異度研究

王雨晴，顧鶯

喂養不耐受(Feeding Intolerance，FI)通常被認為出現胃腸道癥狀和/或胃潴留，隨后因胃腸道癥狀和能量攝入不足而停止腸內營養，危重癥患兒喂養不耐受的中位發生率為20%[1]。目前文獻中提到的危重癥患兒喂養不耐受判斷方式分為過程評估指標[2](如胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉等)和結局評估指標[1](如不能達到目標能量)，但由于沒有統一的過程指標判斷標準，兒科重癥監護病房(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)臨床醫護人員面對喂養過程中出現不同臨床狀況時無法判斷患兒是否出現了喂養不耐受，而無法決定是否應該停止其腸內營養[3]。近年來隨著指南[4-5]將不能達到目標能量納入成人喂養不耐受的判斷標準，研究者也開始關注兒童腸內營養的能量攝入結局，并將未達到目標能量作為兒童喂養不耐受的判斷標準[1-2]。本研究以能量攝入結局作為危重癥患兒喂養不耐受的診斷標準，比較不同的過程評估指標或指標組合診斷喂養不耐受的敏感度及特異度，明確喂養早期診斷危重癥患兒喂養不耐受的最佳過程指標，為臨床提供有效的護理評估工具。

1 對象與方法

1.1對象 納入2019年8月至2020年3月入住復旦大學附屬兒科醫院PICU患兒作為研究對象。納入標準：①年齡28 d至18歲；②預期通過鼻胃管進行腸內營養超過3 d；③PICU的首次鼻胃管喂養在研究期內開始；④患兒家長自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：①消化系統疾病，如克羅恩病、先天性食管畸形、慢性腹瀉等；②其他原因導致腸內營養啟動5 d內被終止，如轉出PICU、手術、特殊飲食療法等；③腸內營養啟動5 d內由鼻胃管喂養轉為經口喂養。共196例完成研究，均為經鼻置入胃管，年齡4個月至14歲，中位數為3(1，5)歲。腸內營養的中位時間為40.0 h，目標能量為2 979.24(662.20，8 685.64)kJ/d。

1.2方法

1.2.1喂養不耐受的過程評估指標 研究者參考相關文獻，歸納13項喂養不耐受過程評估指標，采用德爾菲法經過2輪專家(為中級以上職稱，工作15年以上的20名臨床醫學、營養學、護理管理及臨床護理專家)咨詢，依據Likert 5級評分法對指標的重要性及判斷標準、測量方法的臨床適宜性進行評價，刪除重要性評分<4分或變異系數>0.25的指標，形成危重癥患兒喂養不耐受過程評估指標，包含7項指標，任何1項過程評估指標為陽性即診斷為喂養不耐受，反之為喂養耐受。7項過程評估指標與判斷標準、評估方法，見表1。

表1 7項評估指標的判斷標準與評估方法

1.2.2喂養不耐受的診斷標準 美國腸外腸內營養學會[6]建議患兒在重癥監護室第1周結束前能量攝入至少達到目標能量的2/3。以往研究多采用目標能量的80%作為判斷危重癥患兒能量攝入達標的標準[7-10]。因此，本研究采用實施腸內營養啟動5 d內，患兒通過腸內營養能量攝入不足目標能量的2/3或目標能量的80%作為危重癥患兒喂養不耐受的診斷標準。

1.2.3資料收集 由經過統一培訓的責任護士依據每項過程指標的測量方法收集研究對象在腸內營養啟動5 d內的指標相關信息，并根據判斷標準診斷是否發生喂養不耐受。研究者記錄患兒24 h攝入的鼻飼奶種類及量，根據每種鼻飼奶所含的能量計算24 h攝入能量，使用Schofield公式[11]評估每日目標能量。

1.2.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析。分別計算7項評估指標的診斷敏感度、特異度，繪制ROC曲線。采用平行試驗或系列試驗分析不同評估指標的組合對危重癥患兒喂養不耐受的診斷敏感度、特異度[12]。

2 結果

2.1單項評估指標的敏感度、特異度及ROC曲線下面積 見表2。

表2 單項評估指標的敏感度、特異度及ROC曲線下面積(n=196)

2.2聯合評估指標的敏感度及特異度 從喂養不耐受評估指標中選擇ROC曲線下面積>0.7的2項指標胃潴留、嘔吐進行聯合試驗。當以未達到目標能量的2/3作為診斷喂養不耐受的標準時，為提高單項指標的診斷特異度，聯合胃潴留、嘔吐進行系列試驗，系列試驗的敏感度=A敏感度×B敏感度，特異度=A特異度+B特異度-A特異度×B特異度。胃潴留、嘔吐系列試驗敏感度、特異度分別為70.04%、92.06%。當胃潴留或嘔吐中2項指標均為陽性時，診斷喂養不耐受的敏感度為70.04%；當胃潴留與嘔吐2項指標為陰性時，診斷喂養耐受的特異度為92.06%。

當以未達到目標能量的80%作為診斷喂養不耐受的金標準時，為提高單項評估指標的診斷敏感度，聯合胃潴留、嘔吐進行平行試驗，平行試驗的敏感度=A敏感度+B敏感度-A敏感度×B敏感度，特異度=A特異度×B特異度；胃潴留、嘔吐平行試驗的敏感度、特異度分別為90.83%、68.70%。當胃潴留或嘔吐中任一指標陽性時，其對判斷喂養不耐受的敏感度為90.83%；當胃潴留與嘔吐2項指標均為陰性時，其對判斷喂養耐受的特異度為68.70%。

3 討論

3.1過程評估指標的可靠性 本研究選取的7項指標均來自危重患兒喂養不耐受相關文獻且經過2輪專家函詢。初始檢索文獻共包含評估指標13項，共刪除6項得分<4分的評估指標：腹部不適(臨床缺乏評估標準且PICU患兒鎮靜鎮痛狀態下無法評估)、腹部壓痛(鎮靜鎮痛的PICU患兒無法評估)、壞死性小腸結腸炎(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協助臨床診斷)、腸梗阻(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協助臨床診斷)，胃食管反流(不易與嘔吐鑒別)，便秘(不屬于喂養不耐受癥狀)。75%參與函詢的專家在專業領域工作超過10年，經驗豐富。專家函詢問卷的有效回收率為100%，專家提出了9條有建設性的文字建議，表明專家對本研究興趣大，積極程度高，咨詢結果較為可靠。

3.2單項評估指標診斷能力差別大 敏感度為能量攝入未達標者中，評估指標陽性人數所占比例。特異度為能量攝入達標者中，評估指標陰性人數所占比例。本研究結果顯示，7項評估指標中敏感度最高的是嘔吐或胃潴留，其敏感度分別為94.28%、72.15%。在2種目標能量作為標準的試驗結果中，各項指標的特異度均較高，其中胃腸道出血、喂養暫停、喂養量不增、腹瀉、腹脹的特異度均>90%，僅嘔吐及胃潴留2項評估指標的ROC曲線下面積>0.7。腹脹、腹瀉、胃腸道出血等指標的敏感度及ROC曲線下面積都較小，這可能與發生胃潴留、嘔吐的陽性率高，而腹脹、腹瀉、胃腸道出血的陽性率低有關。與陳瓊等[13]的研究結果一致。危重癥患兒由于受到各種應激，交感神經興奮導致胃腸激素水平降低，消化系統協調運動功能減弱，胃腸動力下降，容易出現胃潴留[14]。此外，危重癥患兒由于受到吸痰刺激也容易出現嘔吐的癥狀。King等[15]的研究發現，相比于腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀，嘔吐是導致喂養暫停最常見的胃腸道癥狀，最終影響患兒的能量攝入。Marino等[16]的觀察性研究發現PICU患兒嘔吐發生率64.15%，由于擔心吸入的風險增加，嘔吐后往往暫停進食或減少喂養量，這使得嘔吐的發生容易導致患兒能量攝入減少。程偉鶴等[17]研究發現，使用腹內壓基線水平≥9 mmHg及早期腸內營養前3 d腹內壓水平≥11 mmHg預測患者喂養不耐受時ROC曲線下面積分別為0.81和0.86。但是危重癥患者的腹內壓水平需經尿道膀胱壓力測量，并不是監護室常規監測指標。而且與本研究使用腸內營養的能量攝入結局作為喂養不耐受的判斷標準不同，程偉鶴等[17]的研究以患者腸內營養過程中發生的腸鳴音減弱或消失、腹瀉、胃殘余量、便秘、嘔吐/反流、胃腸道出血等過程指標作為喂養不耐受判斷標準。

3.3聯合評估指標可提高診斷喂養不耐受的能力 臨床上在診斷危重癥患兒喂養不耐受時，既要在腸內營養開始早期最大可能地識別能量攝入結局不佳的患兒，又要避免誤診能量攝入可以達到目標能量的患兒。當以未達到目標能量的80%作為能量目標時，單項指標的敏感度均較低，因此選擇平行試驗聯合胃潴留與嘔吐提高診斷敏感度，可達90%以上。當以未達到目標能量的2/3作為能量目標時，單項指標的特異度較低，因此選擇系列試驗聯合胃潴留與嘔吐提高診斷特異度，聯合后由于敏感度僅達70%，此時優先選擇胃潴留單項指標診斷喂養不耐受。

4 小結

本研究通過診斷準確性研究利用敏感、特異度及ROC曲線下面積探討了不同過程評估指標對危重癥患兒能力攝入結局的診斷能力。盡管本研究中各項過程評估指標的ROC曲線下面積最高僅為0.784，單一指標似乎不足以作為患兒能量攝入結局強有力的診斷標準，但是本研究發現腹瀉、腹脹、胃腸道出血、喂養量不增、喂養暫停等指標的診斷敏感度低于胃潴留與嘔吐。在診斷危重癥患兒喂養不耐受時，當以未達到目標能量的80%作為能量目標時，聯合胃潴留與嘔吐可得到最佳的敏感度及特異度；當以未達到目標能量的2/3作為能量目標時，使用胃潴留單項指標可以得到最佳的敏感度及特異度。這提示臨床醫護人員在診斷危重癥患兒喂養不耐受時可優先考慮胃潴留與嘔吐兩項指標聯合或單獨使用胃潴留。這有助于醫護人員盡早識別患兒喂養不耐受情況，促進危重癥患兒腸內營養有效實施。后續研究需要進一步探索選擇不同的指標或結局臨界值時，過程評估指標對其能量攝入結局的診斷能力。