結直腸癌手術患者基于預后營養指數評估的營養護理

寧潔，舒玉珍，林愛珍，陳笑吟，龔元祥，張丹鳳，韓穎，孫光軍

結直腸癌作為我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率及病死率高居我國惡性腫瘤前3位，且發病率仍呈現逐年上升并年輕化的趨勢[1]。結直腸癌的初期臨床癥狀并不明顯，后期隨著病情逐漸加重，機體的營養被大量消耗，出現大便帶血、腹痛、結直腸梗阻、食欲和免疫機能下降等表現。結直腸癌根治手術是目前臨床上治療結直腸癌的重要手段，手術后機體處于一種高分解代謝、負氮平衡的應激狀態，容易發生營養物質不耐受和消化道功能紊亂，進而能量消耗明顯高于營養合成，導致機體營養障礙、免疫功能低下，不利于患者術后恢復[2]。因此，早期科學的營養干預對結直腸癌患者術后腸道功能的恢復和機體營養狀態有正向反饋功效。預后營養指數(Prognostic Nutritional Index，PNI)[3]能反應癌癥患者的營養水平及免疫功能，可用于消化道腫瘤患者進行術前營養風險及術后預后的評估[4]。本研究對結直腸癌患者實施基于營養指數評估的營養護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院住院結直腸癌患者為研究對象。納入標準：①結腸鏡檢查及組織病理診斷確診為結直腸癌，行結直腸癌根治手術；②入院前未接受放療、化療；③對本研究知情同意。排除標準：①嚴重營養不良及無法耐受腸內營養；②因消化道出血、穿孔等需行急診手術；③腫瘤已遠處轉移；④并存心、肝、腎等重要臟器功能障礙；或自身免疫系統疾病或內分泌、代謝性疾病；入院前正在使用免疫增強劑(如白蛋白)治療；⑤認知或交流障礙。將2017年1月至2018年6月就診的64例患者設為對照組，2018年7月至2020年1月就診的56例設為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組由責任護士行常規營養干預。①向患者及家屬講解合理飲食的重要性，術前3 d以易消化、營養豐富飲食為主；術前1 d進食流質；術前12 h禁食，4 h禁水。②術后6 h以高熱量、高蛋白質的流質飲食；術后24 h后依據個體差異增加高蛋白、高纖維等營養豐富的易消化食物，逐漸由半流質向普食過度，必要時予以水溶性維生素、脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液等營養物質靜脈輸注。觀察組實施基于預后營養指數的營養干預，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1成立營養干預專科小組 由護士長、營養科醫生、臨床醫師各1人，臨床責任護士3人共同成立基于營養干預小組。護士長為組長，負責營養管理落實；營養科醫生、臨床醫生、責任護士負責患者的營養風險評估，制訂并實施個體化的營養管理方案。小組人員定期進行營養護理查房，進行營養干預患者進行案例討論分析，2周1次；對腸內和腸外營養的實施進行質量控制，每周至少1次進行抽查和質量改進；每月開展1次培訓，內容包括預后營養指數及分級營養干預，營養干預過程中遇到問題的討論及最新文獻的研究報告等。

1.2.1.2基于預后營養指數的營養風險評估 患者入院后由臨床醫生和責任護士采用預后營養指數進行營養風險評估。預后營養指數=血清白蛋白數值(g/L)+外周血淋巴細胞總數(109/L)×5，預后營養指數≥50為營養狀態正常，45～49為輕度營養不良，40～44為顯著營養不良，<40為重度營養不良[5-6]。依據評估結果，聯合營養科醫生會診，共同制訂個體化營養支持方案；術后第1天復測1次，隨后術后每3天復測1次，并根據評估結果及時調整營養支持方案直至患者出院。

1.2.1.3術前營養管理 ①預后營養指數≥50，以日常飲食習慣為主，指導患者進食高蛋白、高纖維素飲食，忌進食辛辣、刺激、油膩及生冷食物。②預后營養指數45～49，根據個體總熱卡需求量，結合個人飲食習慣，遵循高蛋白、高維生素、適量高脂肪原則訂制個體化食譜，其中蛋白質及脂肪含量分別占食物總量的30%～40%，早、中、晚餐間隔不超過6 h，能量攝入配比以3∶4∶3為宜。高蛋白、高脂肪食物有魚蝦、豆、堅果類，如帶魚含蛋白質18.1 g/100 g、脂肪6.5 g/100 g，黃豆含蛋白質36.3 g/100 g、脂肪18.4 g/100 g，南瓜子含蛋白質35.1 g/100 g、脂肪46.7 g/100 g；因維生素A、C、E可促進切口愈合，故高維生素食物以富含此類維生素的菠菜、胡蘿卜、西紅柿、花生等為主。③預后營養指數40～45，在個體化食譜的基礎上行腸內營養劑(如瑞能、能全力、能全素、康全力等)口服(500 mL/d)。④預后營養指數<40時，在個體化食譜、腸內營養劑口服的同時，聯合腸外營養(靜脈輸注脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液及人血白蛋白等)干預，或依據患者情況必要時置入鼻-空腸營養管進行腸內營養注入。⑤術前12 h禁食，術前4 h禁水。其中，每日總熱卡需求量=基礎能量消耗(BEE)×活動系數×應激系數×體溫系數×校正系數。BEE依據基礎能量消耗公式Harris-Benedict(H-B)計算獲得，男性BEE(kcal)=66.4730+13.7516×體質量(kg)+5.0033×身高(cm)-6.7550×年齡(y)，女性BEE(kcal)=655.0955+9.5634×體質量(kg)+1.8496×身高(cm)s-4.6756×年齡(y)。活動系數：正常無障礙活動1.30，下床或床邊輕度活動1.25，臥床1.20。應激系數依據結直腸癌患者的個人病情而定，范圍為1.10～1.45。體溫系數：正常體溫為1.00，38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4；校正系數：男性1.16，女性1.19。

1.2.1.4術后營養干預 ①術后6 h以熱量高、蛋白質高的流質飲食為主，如豆漿、米湯；術后24 h后依據個體差異逐步增加高蛋白、高纖維等營養豐富的易消化食物，飲食性質逐漸由半流質向普食過度；飲食習慣均以少食多餐為主。②基于預后營養指數的營養干預依據術后第1天復測的指標進行評估，并根據評估結果調整營養支持方案，后面每3天復測1次，方案及時調整直至患者出院。

1.2.2評價方法 ①評估患者入院、術后第1天、術后1周及2周的預后營養指數。②醫護共同評估患者術后恢復情況及是否出現與營養相關的并發癥，術后恢復指標包括首次排氣、排便時間，首次進食固體食物及腸鳴音恢復正常時間，并發癥包括吻合口瘺、肺部感染、切口感染。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件對數據進行統計分析，行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間預后營養指數分布比較 見表2。

表2 兩組不同時間預后營養指數分布比較 例

2.2兩組術后首次排氣、排便時間，首次進食固體食物及腸鳴音恢復時間比較 見表3。

表3 兩組術后各項恢復指標比較

2.3兩組術后并發癥比較 見表4。

3 討論

3.1結直腸癌患者營養干預的重要性 結直腸癌作為一種高消耗性疾病，同時手術的創傷性操作紊亂了患者機體的代謝水平，故結直腸癌術后多伴有不同程度營養不良及胃腸功能障礙而直接影響患者的預后[7]。大量研究表明，降低手術創傷、控制感染等可以減輕圍術期的免疫抑制，但也給手術的徹底性和安全性帶來影響[8-9]。營養狀態是人體發揮組織生長修復能力、抵抗能力以及維持正常生理的物質基礎。結直腸癌患者術前腫瘤消耗大、術中創傷大、術后需求大，機體營養攝入與需求存在巨大的失衡，故結直腸癌患者術后普遍存在營養風險。王水蓮等[10]研究表明，結直腸癌患者住院時間延長、手術后恢復慢的主要原因是個人營養狀態不良，若患者存在非常嚴重的營養障礙還會影響后期的放、化療，不利于疾病的預后。因此，對結直腸患者的營養狀況進行正確評估，選擇合適的營養干預方案為該疾病的整體治療意義重大。

3.2預后營養指數的營養干預能有效改善結直腸癌患者的營養狀況 預后營養指數作為臨床評估的標準參數，可從血清白蛋白和淋巴細胞的計算中反映機體的營養狀態，其中血清白蛋白代表患者營養狀態，且可直接反應惡性腫瘤患者的預后，淋巴細胞代表免疫狀態，可反應機體抗腫瘤免疫能力。本研究結果顯示，術后1 d、1周、2周觀察組患者營養狀態分布情況優于對照組(P<0.05，P<0.01)。觀察組通過預后營養指數給予患者個性化分級的營養干預，選擇合理的腸內、腸外營養制劑。同時，術后動態監測患者的營養狀態，并根據評估結果調整營養干預方案，構筑營養治療的全方位防護，對提高患者營養狀態效果顯著。

3.3預后營養指數的營養干預能減少術后營養相關的并發癥，促進術后恢復 本研究結果顯示，觀察組術后肺部感染和切口感染率顯著低于對照組(均P<0.05)。說明以預后營養指數為基礎的營養干預方案更符合機體正常生理代謝需求，提高生物、免疫功能完整性[11]。結直腸癌術后因機體受到創傷，處于應激狀態，造成機體功能紊亂，降低免疫細胞的功能，若術后存在營養風險，會進一步降低機體免疫力，加速機體營養消耗，增加術后并發癥風險[12]。本研究結果顯示，觀察組患者首次排氣、排便、進食固體食物及腸鳴音恢復正常時間顯著短于對照組(均P<0.01)。說明營養基于預后營養指數的營養干預能促進術后恢復。脂肪酸可通過作用于第二信使、分子信號傳導的調節和轉錄因子而影響機體的免疫功能；維生素A、C、E可加快組織的再生修復。基于預后營養指數的營養干預可有效評估患者的營養狀態及實際能量消耗，在滿足機體營養需要的前提下，調整營養結構，合理營養配比，改善患者的營養狀態，促進機體功能恢復。

綜上所述，在基于預后營養指數的營養干預下，患者的營養狀況得到有效改善，術后營養相關的并發癥發生率降低，促進了術后恢復。但本研究例數較少，有待于更大樣本、更長隨訪時間的進一步研究。